Эффект разорвавшейся жопы бомбы: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдала обновление гайдлайнов по подсластителям — тем, которые в быту именуются сахарозаменителями.

Что в гайдлайнах?

Рекомендация не полагаться на сахарозаменители как на средство борьбы с лишним весом или для контроля веса, а также как на средство для снижения риска развития неинфекционных заболеваний. Собственно, про вред в гайдах ничего нет. Рекомендация относится к conditional (условной), то есть примите во внимание. Не запрет. Не угроза.

Внимательный потребитель жёлтой прессы скажет: «Обождите! Там было что-то про ожирение, диабет, сердечно-сосудистые! Сахзамы вот к этому, значит, приводят!» И да, действительно, пожалуй, это требует комментария.

Сахзамы и ВОЗ. Ah, sh*t! Here we go again, изображение №1
Обновление рекомендаций основывается на выводах воот этого крупного систематического обзора [1], который включил в себя:

1. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)

• высшая степень в иерархии доказательности — хорошо!
• достаточно краткосрочные, в основном, менее 3 месяцев — плохо

2. Обсервационные исследования

• много людей, долгосрочные — хорошо!
• проигрывают РКИ в иерархии — всё ок, они являются важной частью общей картины
• демонстрируют только ассоциативные связи / корреляции, но не причинно-следственные связи — плохо

3. Исследования типа «случай-контроль» (case control)

• как дополнение к более авторитетным — вполне

А вот обсервационные им противоречат.

В чём разница между этими типами исследований?

Обобщённо и на пальцах:

В РКИ есть группа испытуемых, которые потребляют нечто: сахзамы вместо сахара, например. А ещё есть группа, которая продолжает жевать сахар (но, возможно, думает, что жуёт сахзамы — зависит от эксперимента). Первые снизили вес, потребление калорий, глюкозу под кривой. Маркеры здоровья никуда не поехали или даже улучшились? Волшебно!

В обсервации есть много сотен или тысяч людей, которые заполнили опросник о потреблении чего-нибудь, в т. ч. сахзамов. Проведён скрининг здоровья. По классике проспективных когортных исследований, потребителей переписали, разбили на квартили (не потребляет / потребляет мало / много / очень много), и спустя Х лет смотрят, как они там, болезные? Кто помер, кто за сердце схватился, кто разжирел и словил ачивку «диабет». Ну и затем сопоставляют данные о потерпевших с данными о потреблении сахзамов.

Если первый тип исследования предполагает, что участвуют вполне определённые люди: пол, вес, активность, ИМТ, то во втором принимают участие просто все, и поэтому данные потом надо очищать от доп. факторов, например: курение, потребление насыщенных жиров, % обработанной пищи или, наоборот, растительности в рационе. В каких-то исследованиях проводится очень качественная работа, в других — нет (зачастую за ненадобностью).

Таким образом, первый тип исследования — это как съёмка на камеру.

Долбануло? Ок, но весь процесс заснят на камеру, и видны причина и следствие.

Второй тип — это два фотоснимка с некой разницей во времени и некоторым количеством информации о том, что там.

Собственно, поэтому к обсервационным исследованиям так часто применяют вполне справедливый комментарий: корреляция — это ещё не причинно-следственная связь! Правда, им регулярно злоупотребляют, когда просто появляется неудобная информация.

Возвращаемся к сахзамам

ВОЗ ориентирована на долгосрочную профилактику здоровья.
Обсервация использует долгосрочные данные. Плюс, что справедливо, данные есть и игнорировать их нельзя. ВОЗ — не блогер какой, ей нужно держать лицо!

Что у нас есть:

1. Обсервация говорит, что повышенное потребление сахзамов коррелирует с лишним весом и развитием кардиометаболических нарушений.
2. РКИ такой связи не находят, там вообще-то противоположное.

Ларчик открывается просто. Имя данному явлению — обратная причинность (reverse causation). Собственно, это идеальная иллюстрация того, почему строить причинно-следственные связи на основании обсервационных исследований нужно крайне осторожно.

Факт: ожирение является причиной кардиометаболических нарушений. В рамках борьбы с ним люди прибегают к использованию сахарозаменителей [2].

И, таким образом, на неком «фотоснимке №1» мы получаем более худую и менее больную популяцию, не потребляющую сахзамы, а, спустя время, на «фотоснимке №2» — более больную и жирную.Во-первых, эффект сахзамов наиболее выражен для тех, кто заменяет ими потребление большого количества сахара, как правило, сахарных напитков (газировки, пакетированные соки, сиропы). Те, кто добавлял ложечку сахара в чай, особой разницы не заметит.

Во-вторых, люди склонны считать, что использование сахзамов освобождает им место для иной пищи, поэтому «колу зеро и один «разорви**ало», пожалуйста».

А на что полагаться? На разворот рациона в сторону полезной и насыщающей пищи (не исключать вкусное, а перераспределить приоритеты). Нежирные источники белка (мясо, рыба, молочная продукция), фрукты, овощи и т. д.

Сахзамы — уместное дополнение? Да. А ещё активность, самомониторинг, изучение калорийности на этикетках и весь остальной адекватный ЗОЖ [3].

Ну и чтобы дополнительно снизить накал страстей и закрыть разом ряд вопросов:

• сахарозаменители не вызывают подъёма уровня глюкозы в крови после приёма, поэтому могут быть рекомендованы диабетикам [4]
• не влияют на инсулиновый или гликемический отклик [5]
• не влияют на состав микрофлоры у людей [6], но влияют у мышей
• ещё один метаанализ РКИ [7] про влияние сахарозаменителей на снижение веса: среди прочих есть исследования длиной в 5 месяцев, год, 1,5 года
• замена сладких напитков на напитки с заменителями работает эффективнее, чем замена на воду [8]
• в противоположность сегодняшнему материалу: люди, успешно удерживающие результаты потери веса, склонны потреблять в три раза больше напитков на сахзамах, чем средний обыватель без ожирения [9]
• обзор-тяжеловес 2017 года: сахзамы и аппетит, потребление пищи, рак, диабет, кариес, набор веса и ожирение — много информации, а по сумме — ничего, нигде никак — нет влияния [10]
• нормативы по сахарозаменителям имеют стократный(!) запас безопасности [11]. Это сделано, чтобы обезопасить наиболее чувствительных представителей популяции — беременных женщин и детей
• на диете растёт аппетит и тяга к вкусной пище, в т. ч. к сладкой. Напитки на сахзамах позволяют снизить потребление сладкого, хотя бы отчасти удовлетворяя эту потребность [12]

Может, полагаться на сахзамы и не стоит, но они — очень даже годное дополнение к диете! Ну так, по сумме факторов.

Вывод:

Сахзамы находятся на рынке с середины 20 века и пока ещё никого не свели в могилу, даже не приблизили к ней. Несмотря на алармизм, пока что все исследования об опасности — это, в основном, грызуны или откровенно кривые исследовательские работы на людях. Что не мешает плодить хайповые заголовки.

Прислушиваться к ним или нет — личное дело каждого.

Я очень внимательно читаю все новинки. И некоторые моменты действительно требуют внимания. Например, настораживают данные по сахарину (попали в данные этого же метаанализа), но к счастью, его на рынке почти нет, а в России так и вообще никогда не встречал. Или в недавнем исследовании про эритритол [13] были некоторые вторичные данные о его влиянии на сворачиваемость крови. Ничего катастрофичного, но буду смотреть, что там дальше будет появляться на этот счёт.Любой продукт имеет некую сумму черт положительных и отрицательных. Здоровый баланс в питании позволяет минимизировать риски. И сахзамы в этот минимальный риск более чем укладываются.

Набор в 29-й поток откроется ориентировочно в августе. Запись в предварительный список участников — по ссылке 

Количество мест в потоке ограничено. Люди из списка получат уведомление о старте набора раньше остальных.Список источников:

1. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis (Rios-Leyvraz, 2022).
2. Relation of Change or Substitution of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages With Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies (Lee, 2022).
3. Successful weight loss maintenance: A systematic review of weight control registries (Paixão, 2020)
4. Glycemic impact of non-nutritive sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (Nichol, 2018).
5. Acute glycemic and insulinemic effects of low-energy sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (Greyling, 2020).
6. High-dose saccharin supplementation does not induce gut microbiota changes or glucose intolerance in healthy humans and mice (Serrano, 2021).
7. Effects of nonnutritive sweeteners on body weight and BMI in diverse clinical contexts: Systematic review and meta-analysis (Laviada-Molina, 2020).
8. Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis (McGlynn, 2022).
9. Use of artificial sweeteners and fat-modified foods in weight loss maintainers and always-normal weight individuals (Phelan, 2009).
10. Health outcomes of non-nutritive sweeteners: analysis of the research landscape (Lohner, 2017).
11. Biological fate of low-calorie sweeteners (Magnuson, 2016).
12. Sweet satiation: Acute effects of consumption of sweet drinks on appetite for and intake of sweet and non-sweet foods (Rogers, 2020).
13. The artificial sweetener erythritol and cardiovascular event risk (Witkowski, 2023).