За врачебную ошибку больница выплатит 500 000 рублей

Общеизвестно, что своевременно диагностированное и вовремя начатое лечение являются слагаемыми успешной борьбы с онкологическим заболеванием. Однако, на практике достижения современной медицины не всегда используются правильно, что приводит к запоздалому лечению рака, что существенно снижает шансы на благоприятный исход. Об одном из подобных случаев в моей адвокатской практике пойдёт сегодняшний рассказ.

«Лечение»

Жительнице города Якутска при очередном посещении врача-гинеколога было рекомендовано пройти ультразвуковое исследование органов малого таза. Сказано-сделано, необходимое обследование пациентка прошла и получила на руки заключение:

«полип эндометрия, конгломерат правого яичника»,

так же даны рекомендации о прохождении магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Обеспокоенная результатами исследования, женщина вновь обратилась к лечащему врачу. Та пациентку успокоила, заверила, что поводов для беспокойства нет. Однако, дала направление на сдачу онкомаркеров и, поставила в очередь на прохождение магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Результат исследования онкомаркеров был готов 09.09.2019 г., а вот магнитно-резонансную томографию удалось пройти только 18.08.2020 г., по его результатам дано заключение:

«Солидное образование правого яичника - необходимо дифференцировать неоплазию и переходное образование. Гиперплазия эндометрия, без признаков инвазивного роста, очаговый аденомиоз».

21.09.2020 г. женщину госпитализировали в гинекологическое отделение Якутского республиканского онкологического диспансера с диагнозом:

«доброкачественное новообразование яичника».

29.09.2020 г. проведена операция: «Среднесрединная лапаротомия. Тотальная гистерэктомия с цистаднексэктомией двусторонней. Экспресс-гистология опухоли правого яичника. Оментэктомия. Тазово-поясничная лимфодиссекция. Биопсия тазовой и париетальной брюшины. Дренирование малого таза». По результатам гистологического исследования материала дано заключение:

«Серозная папиллярная поверхностная карцинома правого яичника lowgrade. В тазовых и поясничных лимфоузлах (всего 52 л/узла) метастазов не выявлено. По тазовой брюшине обнаружен микрометастаз. По париетальной брюшине, сальнике - опухолевый рост не выявлен».

14.10.2020 г. пациентке проведен первый этап полихимиотерапии (ПХТ). 16.10.2020 г. женщину выписали из онкологического диспансера с диагнозом:

«Злокачественное новообразование яичника: Рак правого яичника low grade с метастазом по тазовой брюшине pT2bN0M0 IIB стадияII кл. группа. Состояние после 1 курса ПХТ от 14.10.2020 г.».

В последующем в период времени с 01.11.2020 г. по 06.11.2020 г., с 26.11.2020 г. по 27.11.2020 г., с 17.12.2020 г. по 18.12.2020 г., с 26.01.2021 г. по 27.01.2021 г. в условиях дневного стационара пациентка получала лечение в виде полихимиотерапии (ПХТ). По результатам освидетельствования от 24.02.2021 г., проведенного в Бюро медико-социальной экспертизы № 2 ФКУ ГБ МСЭ по Республике Саха (Якутия), женщине установлена вторая группа инвалидности по причине «общее заболевание».

Жалобы на качество медицинской помощи

Придя в себя, пациентка решила разобраться в произошедшем, и поводы для этого были более чем достаточные, ведь онкомаркеры она сдавала в сентябре 2019 г., а диагноз поставили спустя один год!!! Подала жалобы на имя главного врача больницы, в страховую медицинскую организацию, министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) и территориальный орган Росздравнадзора по Республике Саха (Якутия). Результаты проверяющих подтвердили претензии пациентки и указывали на врачебную ошибку врача-гинеколога. Экспертами качества медицинской помощи были установлены следующие нарушения:

28.08.2019 г. врачом гинекологом при осмотре было выявлено увеличение матки, однако матка не была увеличена, согласно проведенному 26.08.2019 г. ультразвуковому исследованию; при осмотре не обнаружено увеличение правого яичника - до 5 см., что было показано УЗИ от 26.08.2019 г.; мазок на флору взят только из 2 локусов, между тем, полагается брать из 3 локусов; при первичном обращении застрахованной был установлен неверный диагноз, назначенное лечение диагнозу не соответствовало и не было обоснованно; по результатам УЗИ диагноз кисты яичника установлен неверно: в описании образования четко указан солидный компонент, описан кровоток образования низкорезистентный, что полностью исключает диагноз кисты - ретенционного, функционального образования яичника; при наличии сомнений следовало рекомендовать УЗИ повторить через 4 недели (согласно клиническому протоколу ведения больных опухолями яичника, утвержденному МЗ РФ «Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака», 2018 г.); отсутствие положительной динамики в размерах образования яичников кистозного строения при контрольном ультразвуковом исследовании спустя 4-6 недель наблюдения позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичников» и прибегнуть к углубленному обследованию пациентки для предварительного уточнения характера роста (доброкачественный/злокачественный) и исключения его метастатического поражения; при полипе эндометрия показана госпитализация и проведение лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки; при опухоли яичника следовало исследовать кровь на онкомаркеры и оценить результат, а также рекомендовать оперативное лечение, поскольку опухоли яичника не имеют консервативного лечения; назначение МРТ противоречит клиническому протоколу ведения больных опухолями яичника; назначенный спектр онкомаркеров не соответствует спектру, рекомендованному клиническим протоколом; доморфологическая дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной опухоли яичников проводится на основании трансвагинальной эхографии и определения онкомаркеров сыворотки крови СА-125 (расчет индекса RMI), или эхографии и совокупного определения СА-125 и НЕ-4 с подсчетом индекса ROMA; отсутствие рекомендации придти на прием с результатами исследования онкомаркеров исключило возможность своевременной консультации пациента онкологом, (тогда как даже изолированное повышение только уровня СА-125 должно побудить врача рассмотреть возможность хирургического лечения, повышенные значения указанных онкомаркеров/индексов требуют обязательной консультации онколога для осуществления рациональной маршрутизации больной, а также расширения диагностического поиска - согласно клиническому протоколу ведения больных опухолями яичника и полипа эндометрия; по результатам обследования должен был быть выставлен диагноз Цистаденома (опухоль) правого яичника, возможно, злокачественная - не установлен; диагноз кисты однозначно не соответствует результатам обследования.

Нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи, были установлены и членами врачебной комиссии:

при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания в медицинских организациях независимо от ведомственной подчиненности, профиля и форм собственности не проводится базовое обследование пациента; пациент не направлен на консультацию в онкологический диспансер для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи; превышены сроки ожидания консультации врача-онколога. Республиканский минздрав счел, что при оказании медицинской помощи допущено нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»» и приказа Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) №01-07/794 от 11.06.2019 года «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи взрослому населения по профилю «онкология» в Республике Саха (Якутия)». В адрес медицинской организации выдано предписание об устранении выявленных нарушений и принятии организационных мер по недопущению подобных нарушений в дальнейшем.

Были претензии и со стороны территориального органа Росздравнадзора по Республике Саха (Якутия):

в нарушение п.11 приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г.№ 915 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врач-акушер-гинеколог в установленном порядке не направила больного на консультацию в первичный онкологический кабинет для оказания ей первичной специализированной медико-санитарной помощи; в нарушение п.85 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 01 ноября 2012 г. № 572H «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» пациентка с диагнозом: Полип эндометрия. Образование в области правых придатков не была направлена врачом-акушером-гинекологом в первичный онкологический кабинет для верификации диагноза; в нарушении - пункт 8.14. Постановления Правительства Республики Саха (Якутия) от 5 февраля 2019 г. № 18 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» срок проведения МРТ исследования превысило 14 дней (сроки проведения магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 14 календарных дней со дня назначения); в нарушении п. 2.2, 2.16 должностной инструкции старшей акушерки, приложения к приказу М 3 и СР РФ от 23.07.2010 г. № 541 н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», акушерка своевременно не проинформировала врача акушера - гинеколога о результатах анализа ИФА на онкомаркеры от 04.09.2019 г., который был превышен в 10 раз от нормы.

В общем, результаты проверок указывали, что в течение одного года женщина была оставлена один на один со своей страшной болезнью.

Судебное разбирательство

Прощать халатность врача пациентка не собиралась и обратилась с исковым заявлением о компенсации морального вреда в Якутский городской суд. Перспективы у дела были хорошие, однако, в процессе возникли вопросы, с которыми пациентка не смогла справиться самостоятельно и обратилась за моей помощью. Суть проблемы сводилась к следующему. Из искового заявления не было понятно основание, по которому истец требовала компенсации морального вреда - причинение вреда здоровью или некачественная медицинская помощь. Председательствующий по делу судья предложила истцу уточнить основание иска. Последняя самостоятельно решить эту юридическую дилемму не могла. Дело в том, что если настаивать на компенсации морального вреда вследствие причинения вреда здоровью, то требуется проведение судебно-медицинской экспертизы. Судебные медики, помимо вопроса о качестве медицинской помощи должны ответить на вопрос о причинении вреда, а так же его тяжести. На первый взгляд может показаться, что несвоевременная диагностика рака и запоздалое начало лечения, обусловившие объемный и радикальный объём операции - удаление матки, верхней трети влагалища, придатков, околоматочной клетчатки и региональных лимфатических узлов, и способствовавшие формированию микрометастаза по тазовой брюшине, причинили вред здоровью. Однако, вины врачей в появлении онкологического заболевания не было и быть не могло. Бездействие врачей привело лишь к позднему началу его лечения. Безусловно, здоровью женщины причинен непоправимый вред. Однако, подобный исход, в первую очередь, обусловлен тяжестью заболевания. В соответствии с п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Согласно п. 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194 н, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью. С учетом сказанного, было принято решение настаивать на компенсации морального вреда, причиненного вследствие несвоевременной постановке правильного диагноза и отсутствия лечения имевшегося заболевания, способствовавшего его значительному прогрессированию. Иными словами, требования сводились к компенсации морального вреда, причиненного вследствие нарушения личного неимущественного права - права на качественную и безопасную медицинскую помощь. Соответственно, проведение судебно-медицинской экспертизы по делу не требовалось, поскольку доводы истца подтверждались многочисленными проверками, проведенными до обращения в суд. По делу мной были подготовлены заявление об уточнении оснований искового заявления, а так же письменные пояснения по делу. Ответчик особо не сопротивлялся и даже признавал допущенные нарушения, однако, возражал по размеру исковых требований. Якутский городской суд исковые требования счел обоснованными и удовлетворил частично. В качестве единственного мотива, определяющего размер компенсации, суд указал:

«Вместе с тем суд учитывает материальное положение ответчика, работающего в условиях пандемии и повышенных затрат, требования разумности и справедливости и приходит к выводу о взыскании 500 000 рублей в счет компенсации морального вреда».

С подобным решением мы не согласились и подали апелляционную жалобу в судебную коллегию по гражданским делам Верховного суда Республики Саха (Якутия). Апелляционная инстанция нашу жалобу отклонила, указав:

«Доводы суда первой инстанции об учете материального положения ответчика, работающего в условиях пандемии и повышенных затрат при определении размера морального вреда несостоятельны, однако указанные доводы не повлияли на существо принятого решения».