Таблетки «от сахара». Между диетой и инсулином

Вот и добрались мы до сахаропонижающих препаратов, дождались эти таблетки своего разбора. Буков много, сразу предупрежу, текст больше для «заинтересованных лиц», которых, к сожалению, миллионы. Диабет второго типа – самый массовый, и инсулин при нём назначают, когда сахара совсем уж идут «вразнос». Декомпенсация такое называется, риск жизнеугрожающих состояний (прежде всего, кетоацидоза) резко возрастает, тогда и нужно помочь собственной поджелудочной гормоном извне, иногда даже внутривенно, на фоне других «капельниц».

Бывает, при СД2 требуется и «домашний инсулин», по одной из трёх схем. Первая (базальная) - укол «на ночь» дать «отдохнуть» поджелудочной, пока вы спите, а днём с углеводами справятся и таблетки. Во второй – добавляется «длинный» утренний инсулин, помочь этим самым таблеткам «держать на уровне» дневной сахар. И третья, более интенсивная, когда инсулин необходим перед каждым приёмом пищи. Как видим, схемы инсулинотерапии требуют участия и контроля со стороны специалиста-эндокринолога, не будем мешать людям работать. Но чаще всего при диабете второго типа поджелудочная железа инсулин более-менее вырабатывает, и основной механизм повышения сахара – инсулинорезистентность тканей. Когда им нужно помочь этот сахар усвоить, а диета с ограничением углеводов сама по себе уже не справляется. Вот тут и выходят на сцену наши сегодняшние «герои».

Ну как тут не запутаться? История их появления не менее драматична, чем у тех же антибиотиков, полна своих триумфов и неудач, надеюсь, вспомнить её основные вехи будет вам интересно. Метаболизм внутри нас по сути не меняется с самых доисторических времён, потому и диабет наш вечный спутник, такова се ля ви. Про островки поджелудочной и биохимические реакции углеводов врачи древности не знали, действовали эмпирически. Экстракт листьев тутового дерева, черники, капусты – вот и весь «арсенал». Даже к началу ХХ века «на вооружении» медицины были только жёсткие диеты, вплоть до полного голодания, таинственное и опасное «ощелачивание» и «всеисцеляющие» клизмы. И вино, конечно, куда ж без него, чтоб голодать веселее было.

Сдаётся мне, коллега, это урина. В 20-х годах происходит истинный прорыв в эндокринологии – получение кристаллического инсулина (1926), в 1939 году – одобрение его FDA для лечения диабета. В начале 50-х – расшифровка аминокислотной последовательности этого пептида (Фредерик Сэнгер, Нобелевка, конечно), 1963 – первый синтетический инсулин. Практически параллельно, в первой четверти прошлого века, у человечества появляется первое эффективное и относительно безопасное для организма «оружие» против бактерий – сульфаниламиды. В то время этот класс препаратов просто творил чудеса – побеждал многие инфекции, от фурункула до пневмонии! И вдруг обнаружился у некоторых из них интересный побочный эффект – снижение сахара крови. Неужели аналог инсулина? Оказалось, нет. Если у лабораторного животного с поджелудочной порядок – препарат (а это был глипротиазол) работал. А если крысе эту железу удалить, то никакого «инсулинового» действия это вещество не оказывало. Значит, механизм другой (М. Loubatieres, 1941-46 гг).

Опять меня?! Через несколько лет подобный эффект обнаруживают у химического «родственника» сульфаниламидов – толбутамида, производного сульфонилмочевины. Прародителя целого класса сахаропонижающих препаратов, многие из которых до сих пор в аптечках миллионов диабетиков. Какая ещё мочевина, она-то здесь каким боком? Во-первых, не просто мочевина, а сульфонил. Это как хлор и хлорид натрия, совсем разные вещества. Соединение интересное, действует на обмен глюкозы сразу несколькими способами. Первый – непосредственно на поджелудочную железу, «подстёгивает» эта самая СМ первую фазу выработки инсулина, соединяясь с рецепторами её клеток и запуская ионные механизмы их деполяризации. Второй – периферический, за счёт увеличения количества активных рецепторов к инсулину в наших тканях. Благодаря им (рецепторам) клетки печени, мышц и даже жира (адипоциты) глюкозу и «кушают». Причём, препараты этой группы не «выращивают» новые рецепторы, а «бодрят и освежают» старые и уставшие. Извините, что термины использую не совсем научные. Если брать «совсем», будет скучно и нудно.

Давайте без этого всего. Вот такой мощный «двухступенчатый» химический инструмент появился у эндокринологов в 50-х годах для снижения сахара. Вторая «лекарственная революция» в борьбе с диабетом, если инсулин считать первой. Кроме толбутамида (бутамид, 1956) к этой «волне» препаратов относят карбутамид, хлорпропамид (1957), толазамид (1962), глимидин (1964). Нет знакомых названий? Так на годы их открытия посмотрите, это первое поколение «сульфонилмочевин», с достаточно коротким эффектом и большим количеством побочек. Сейчас посмотрим на второе – там сразу знакомые каждому диабетику названия появятся. Как и положено более свежей генерации препаратов, действуют они «побойчее» раз в 50-100 (!), поэтому дозы (и, соответственно, побочные эффекты) у них значительно ниже. Отличаются друг от друга временем действия и индивидуальной переносимостью. В скобках укажем самую фирму, хотя у каждого уже неплохие дженерики есть, препараты с полувековой историей. Глибенкламид (1969, Манинил, Берлин-хеми), гликлазид (1972, Диабетон, Сервье), гликвидон (1970, Глюренорм, Берингер Ингельхайм), глипизид (1971, Глибенез ретард, Пфайзер). Пожалуй, хватит. Это препараты из списка самых «ходовых» и сегодня, включены в «сахаропонижающие» лечебные схемы в 9 случаев из 10. Причём, многие из них могут комбинироваться с другим «хитом всех времён» - метформином. Представителем иного класса, бигуанидов.

Что-то совсем простецки выглядит. Прикидывается! Сахаропонижающее действие этой группы было также выявлено ещё сто лет назад, но, на фоне «триумфатора» инсулина благополучно забыто аж на 30 лет!. И только в 50-х годах метформин появляется в качестве мощного и отдельного «игрока» с именем глюкофаж (от Мерк). И тут же зачислен в разряд опасных, почти на полвека. За это время исследован-переисследован вдоль и поперёк, доказал как свои «рабочие» свойства, так и безопасность. Эксперименты с ним (в чистом виде, различных комбинациях, а также в качестве «эталонного» препарата сравнения) продолжаются и поныне, вот насколько разносторонний и по-прежнему перспективный. В чём же его секрет? На секрецию инсулина бигуаниды не влияют, исключительно – на скорость и «качество» утилизации глюкозы тканями. И второй «секрет» - тормозит выработку глюкозы печенью из гликогена (мы же помним – там у нас «сахарные запасы Родины»). Поэтому и эффект, в отличие от производных сульфонилмочевины не гипогликемический (то есть сахаропонижающий), а скорее, антигипергликемический. Не дают такие препараты сахару «скакать» выше положенного. И в этом их огромный плюс, не «уронят» глюкозу нашей крови, не вызовут обморока от её падения.

Вот это по-нашему! Но есть и подвох, куда ж без него. На фоне применения лекарств этого класса растёт уровень молочной кислоты в крови – лактата. И организм «закисляется» (ужасное и ненаучное слово, понимаю), развивается лактацидоз. Из-за этого бугуаниды врачи вначале невзлюбили, понадобились десятилетия научных исследований, чтобы «реабилитировать» метформин (что и случилось в 90-х). Тогда было доказано, что именно он в этом классе наименее опасен, и в правильных, тщательно подобранных дозировках работает исключительно на благо. Плюс, открылось у метформина ещё одно полезное свойство - активация обмена липидов, а значит – снижение веса на фоне его приёма! Ни одно другое сахаропонижающее таким похвастаться не может. Потому и популярен метформин по всему миру в виде глюкофажей, багометов, сиофоров и ещё десятков торговых названий, в разных дозировках. Понятно, лекарств идеальных не бывает, противопоказаний у метформина достаточно – проблемы с почками и с печенью, сердечная недостаточность, гипоксические состояния любой природы. С алкоголем, как и большинство сахароснижающих, нельзя, а вот в комбинации с другими – вполне себе. При необходимости можно и инсулин добавить, если без него никуда. При диабете первого типа, к сожалению, метформин не работает. Если вам его назначили, возможны несколько дней диспептические явления (дискомфорт в животе, иногда диарея) и металлический привкус во рту – пройдут сами по себе. «Прислушиваться» рекомендуют к мышцам – появятся боли, с нагрузкой не связанные, скорее всего, это лактат «вверх полез». Надо кровь на него сдать, заодно и на креатинин с мочевиной, как бы отменять не пришлось. И назначать другие препараты. Третьим классом у нас идут ингибиторы глюкозидаз, ферментов, ответственных за всасывание глюкозы из кишечника. То есть, едим всякое сладенькое и мучное, а сахар в кровь не идёт. Красота!

А вот на выработку своего «внутреннего» сахара и усвоение его тканями никак не влияют. Это, с одной стороны, плюс – гипогликемию не вызовут. А с другой – в качестве единственного сахаропонижающего (монотерапия) вряд ли сработают, только как дополнение к «серьёзным ребятам». И не забываем про неприятную «побочку», связанную с основным действием. Углеводы из кишечника не «уходят», остаются в просвете. Бактерии с ними не успевают справиться, оттуда и метеоризм, и диарея. Которые мы сами и усиливаем. Как это? А нам сказали, что есть можно, что угодно, ничего же не всасывается. Вот и наворачиваем сладкую кашку с молочком да с хлебушком сдобным. А виноваты, конечно, таблетки, подсунули, понимаэшь, слабительную химию! Да, чуть не забыл препараты этой группы назвать. Лидер тут – акарбоза, она же байеровский глюкобай. Красивое название, согласен. Теперь вы в курсе, что от этого -бая ожидать и лучше от него отказаться, если есть проблемы с кишечником. Следующие у нас на очереди препараты, влияющие на выработку инсулина, но мягче «сульфонилмочевинных» и по другому механизму. Загадочные и красивые на слух метиглиниды, помогающие «держать» сахар после еды (такой эффект называется прандиальным), за счёт активации выброса инсулина. Это, прежде всего, репаглинид – есть «фирменный» датский новонорм, и наши дженерики: иглинид от «Фармасинтеза» и акрихиновский диаглинид. Препараты особенно хороши при раннем СД2, когда поджелудочная еще вполне «рабочая», помогают ей -глиниды, не доводя при этом до гипогликемических состояний. Утомил вас, поди, уже этой химией, вон какой лонгрид нарисовался. А ещё и совсем «свежие» препараты для борьбы сахаром не охвачены – гормоны ЖКТ инкретины. Там уже не один десяток препаратов на рынке «крутится», с броскими названиями и такими же ценами. Вы их распознаете по активному веществу, оно будет заканчиваться на -глиптин. Вот так, галопам по европам, пробежались по 5 (из 7) «ходовым» классам противодиабетических таблеток. Препаратов множество, действие их различно. Наука комбинирует эти лекарства в различных сочетаниях (самая частая – метформин плюс производное сульфонилмочевины), чтобы действие было максимально «физиологическим», а побочных эффектов – как можно меньше. Задача врача – нужную комбинацию подобрать. Вот только даже самая идеальная «смесь» такой химии с диабетом не справится без нашего активного участия.

Поэтому на первом месте и остаются правильное питание и активный двигательный режим. То есть, мы сами. Где там у нас весы, не пора ли до них пройтись (или даже пробежаться)? Будьте здоровы! *** Спасибо, что дочитали статью до конца. Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного! Приобрести книгу «Жить – хочется!» можно тут: Часть 1 (https://ok.me/5jP41), ( есть и аудиоверсия (https://ok.me/Bnm71)), Часть 2 (https://ok.me/Khg41) и Третья (https://ok.me/9Lo61). Каждая о своих органах и системах, сможете найти и «свою», заветную. Уже доступна и книга о самых наших «непримиримых друзьях» - от вирусов до гельминтов. Про ВИЧ, туберкулёз, малярия, ботулизм и многое другое. Называется она «Гости внутри (https://ok.me/Cnm71)».