ВАШЕ ПРАВО: Всё про услуги ОМС в 2025 году

Любой гражданин России имеет право на бесплатное лечение по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако этот полис покрывает далеко не все медицинские услуги. Разберём эту тему подробно.
БАЗОВАЯ ПРОГРАММА
Минимальный объём помощи, на который можно рассчитывать, утверждён постановлением правительства. При этом в регионах на основе этой базы разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Они могут включать дополнительные виды медицинской помощи, финансируемые за счёт субъекта.
Постановление Правительства РФ от 27 декабря 2024 г. №1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов»
Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
СРОК ОЖИДАНИЯ ПРИЁМА
Скорая медицинская помощь
Это помощь, которая требуется неотложно.
Максимально допустимое время прибытия бригады скорой помощи – 20 минут после вызова. Но регионы могут это время корректировать в зависимости от географических, климатических условий и иных особенностей.
Первичная медико-санитарная помощь
Это помощь, которую оказывают работники среднего медицинского персонала (например, наложение шин, обработка ран и перевязка, промывание желудка и т. д.). Такая помощь считается неотложной и должна быть оказана в течение 2 часов с момента обращения в больницу.
Врачебная помощь
Это осмотр, постановка предварительного диагноза, составление дальнейшего плана лечения врачами общей практики (терапевт, педиатр). Максимальное время ожидания приёма такого врача – 24 часа с момента обращения.
Врачебная специализированная помощь
Это консультация врачей-специалистов конкретного профиля. Срок ожидания приёма таких специалистов – не более 14 рабочих дней. А если есть подозрение на онкологию, назначить приём должны быстрее – в течение 3 рабочих дней.
Диагностические инструментальные и лабораторные исследования
Это рентгенографические исследования, включая маммографию, ультразвуковые исследования, компьютерную, магнитно-резонансную томографию. Срок проведения указанных видов исследования – не более 14 рабочих дней со дня назначения. А при подозрении на онкологию обследовать должны в течение 7 рабочих дней.
Специализированная медицинская помощь в стационарах
Пациент не должен ожидать помещения в стационар больше 14 рабочих дней (7 рабочих дней – при подозрении на онкологию) с момента, когда врач выписал направление на госпитализацию.
Исключение составляет высокотехнологичная медицинская помощь и отдельные методики лечения – с применением сложного оборудования и прогрессивных технологий (в т. ч. с использованием лазерной и роботизированной техники). Для неё предусматриваются особые сроки. Это, например, химиотерапия злокачественных новообразований, лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), пластическая хирургия и другое.
ЛЕКАРСТВА
Пациент не должен оплачивать препараты, которые назначены ему врачом при лечении в условиях стационара, а также если медицинская помощь оказывается экстренно. Но это относится только к лекарствам, которые входят в перечень жизненно необходимых препаратов, они должны быть в больницах.
Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения»
Лекарства, которые назначены при амбулаторном лечении (т. е. дома), придётся покупать за свой счёт. Только особые категории граждан имеют льготы на лекарства, выписанные амбулаторно (ветераны Великой Отечественной войны, инвалиды, люди, подвергшиеся радиации, и пр.). Они могут получать медикаменты бесплатно как федеральные льготники в наборе социальных услуг (НСУ) или же со скидкой 50%.
Приложение к Постановлению РФ от 10.07.1995 г. №685
НЕ СТАНДАРТНЫЕ СИТУАЦИИ
 Если в поликлинике нет врача-специалиста узкой категории (например, уролога) или диагностического оборудования (например, УЗИ).
Пациента обязаны направить в другую поликлинику, работающую в системе ОМС, где у него будет возможность попасть к специалисту. Это должна быть не платная клиника, а госучреждение. Врач должен выдать направление.
 Если терапевт назначил обследование, но запись на него растянулась на месяцы.
После назначения пациент не должен ждать больше 14 рабочих дней. Даже если талонов нет в день назначения, то в течение этого срока ему должны дать возможность пройти обследование в этой или другой поликлинике.
 Если пациент не может ждать предусмотренный срок.
Программа ОМС допускает ожидание своей очереди на консультацию, обследование и лечение. Ожидание в пределах нормы – законно. Можно обсудить с лечащим врачом экстренное направление, если оно требуется по состоянию здоровья.
 Если незаконно навязали платные услуги, которые можно было получить бесплатно.
Закон не предусматривает компенсацию из средств ОМС при получении платных услуг. Но если платную услугу поликлиника навязала, можно взыскать расходы через суд.
 Если пациент заболел в другом городе.
Бывает так, что в регистратуре отказываются принимать пациента с полисом из другого региона. Это незаконно. По ОМС должны лечить бесплатно в любой государственной клинике. Если пациент переехал, а его страховая компания не работает в новом регионе, нужно выбрать местную страховую и перевыпустить полис. Но даже если этого не сделать, право на медицинскую помощь пациент не теряет. Её должны оказать в пределах федеральной базовой программы. А экстренную помощь оказывают бесплатно, даже если у пациента нет полиса ОМС и документов, удостоверяющих личность.
КУДА ЖАЛОВАТЬСЯ?
• Личный приём у главного врача поликлиники. Он может оперативно помочь с решением проблемы, если его сотрудники неправы.
• Страховая компания. Если учреждение отказывает в гарантированной помощи, страховщик первый, кто должен помочь с решением проблемы. Часто бывает так, что страховая решает проблемы уже по первому звонку.
• Территориальный фонд ОМС – основной орган, который контролирует качество и доступность медицинской помощи по ОМС для жителей региона.
• Территориальные департаменты и министерства здравоохранения, а также Росздравнадзор – в эти органы можно жаловаться как на госполиклиники, так и на частные медцентры, которые оказывают услуги вне ОМС.
• Прокуратура, Роспотребнадзор, суд.
Отметим, что обращение во все государственные органы может быть письменным, личным на приёме или через электронное обращение на сайте. Но в любом случае разобраться в ситуации должны в течение 30 дней. Этот срок могут продлить на 30 дней, тогда об этом должны уведомить.
НОВОВЕДЕНИЯ 2025 ГОДА
С 2025 года расширили базовую программу ОМС. Стал доступным целый ряд операций, медицинских услуг и лекарственных препаратов.
• Онкология
Добавились новые лекарства и расходные материалы (катетеры, перевязочные материалы и т. д.).
• Кардиология
В перечень добавлены: стентирование коронарных артерий; имплантация частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым пациентам; стентирование и эндартерэктомия на брахиоцефальных артериях; операция для лечения аритмии.
• Гепатит С
В диспансеризации появилось новое тестирование на гепатит С. При положительном результате пациенту назначат дополнительные анализы и обследования. Если диагноз подтвердится, пациенту назначат лечение с бесплатными препаратами.
• Реабилитация после операций
Это восстановление после сложных операций на сердце, сосудах, онколечение и др. Появилась комплексная реабилитация после протезирования конечностей.
• Поддержка будущих родителей
Увеличено финансирование процедур ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Расширен перечень профилактических обследований, позволяющих оценить репродуктивное здоровье.
• Поддержка демобилизованных участников спецоперации
Для них предусмотрели проактивный порядок оказания первичной медико-санитарной помощи. Расширен перечень специалистов, проводящих диспансеризацию ветеранов СВО.
По материалам газеты «Народный совет»
Подготовлено заведующим сектором правовой информации отдела обслуживания Центральной библиотеки г. Анапа Н.П. Плетухиной