Как устроена система ОМС в России? Рассказываем простыми словами.

Ваши вопросы в нашу страховую компанию достаточно часто затрагивают тему работы системы обязательного медицинского страхования в России. И казалось бы, это базовые вещи, но тем не менее, некоторые люди действительно не понимают устройство системы ОМС. Сегодня мы поговорим об этом детальнее. Материал будет полезен и гражданам РФ, и иностранным гражданам, прибывшим в Россию.

ОМС

Итак, ОМС - это обязательное медицинское страхование. ОМС гарантировано абсолютно каждому гражданину РФ. Также правом воспользоваться ОМС имеют и иностранные граждане при наличии определенных документов.
И само ОМС, и медицинская помощь, оказываемая в его рамках, являются полностью бесплатными.

Помимо ОМС, в России существует ДМС (добровольное медицинское страхование) - это расширенный пакет медицинских услуг, которые можно получить в рамках страхования, он уже является платным. Стоимость
зависит от того, что включено в приобретаемый пакет.

Но вернемся к ОМС. ОМС затрагивает обширный спектр медицинских услуг, исследований, а также медикаментов. Можно с уверенностью сказать, что по ОМС в России лечатся практически все заболевания, распространенные и не очень.Откуда берутся средства на ОМС? Из фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). В этот фонд работодатели ведут отчисления на зарплату работника. Но даже если человек не работает, отчисления за него делает субъект Российской Федерации (регион).

Фонд обязательного медицинского страхования, в свою очередь, направляет эти средства через страховые компании на оплату медицинских услуг медицинским учреждениям, а также выделяются средства на оснащение медучреждений (оборудование, мебель, техника и т.д.).

Проверкой и оплатой счетов от медучреждений занимаются страховые компании. Именно на них лежит функция быть посредниками между застрахованными гражданами и медицинскими учреждениями с одной стороны и Фондом ОМС с другой стороны. Страховые медицинские организации выдают полисы ОМС, занимаются защитой прав застрахованных, а также осуществляют контроль над расходованием средств Фонда ОМС медицинскими организациями.Теперь по структуре самого фонда ОМС. Есть Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), он является главным по всей России. Но в каждом регионе РФ обязательно работают его представительства - Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). ТФОМСы отвечают за работу системы ОМС на местах, но и не только за это (читайте далее).

Перечень медицинских услуг, доступных по ОМС, различные нормативы и прочие тонкости - все это прописывается в программе обязательного медицинского страхования. Как правило, такая Программа принимается раз в 2-3 года с учетом текущих реалий. Что-то могут в нее добавлять, что-то - убирать.

С программой ОМС - та же система, что и со структурой Фонда ОМС. Федеральный фонд ОМС составляет и выпускает базовую программу обязательного медицинского страхования. Она - основа, отступать от нее нельзя.

Однако регионы в зависимости от своего финансового положения имеют право добавить еще какие-либо позиции к перечню медицинских услуг, медикаментов и так далее. То есть убавить не могут, не имеют права. Прибавить - запросто. Этими вопросами как раз и занимаются ТФОМСы. Они выпускают территориальную программу ОМС, составленную на основе базовой (федеральной), но с местными “добавками”. Поэтому вам стоит ориентироваться именно на территориальную программу ОМС в том регионе, в котором вы постоянно проживаете.Важно!
Если вы временно покидаете регион проживания (допустим, поехали в туристическую поездку), то в другом регионе вы будете получать помощь по ОМС только в рамках базовой программы ОМС, поскольку только она действует по всей стране. Территориальная программа ОМС вашего региона в другом субъекте РФ не действует.

И еще один важный момент. 
Лечение некоторых заболеваний в ОМС не входит, но это не значит, что оно платное. Просто для них как для социально значимых составлены отдельные государственные программы. В частности, речь идет о туберкулезе, получении высокотехнологичной медицинской помощи и других. В любом случае вам надо будет первоначально пройти обследование, посетить первично врачей, а для этого у вас есть полис ОМС!
Надеемся, вам было понятно. Если есть вопросы, вы можете оставить их в комментариях или в сообщениях сообщества.

Или же позвонить на нашу горячую линию: 8-800-2000-868, бесплатно, круглосуточно. Мы всегда на связи с нашими застрахованными!