Сердце

Внешнее строение, поверхности, борозды, положения сердца, большой и малый круги кровообращения. Отличительные особенности кровообращения плода. Строение камер и стенок сердца. Клапанный аппарат сердца.
Сердце является центральным органом кровообращения и представляет собой полый четырёхкамерный мышечный насос, функция которого заключается в ритмическом продвижении крови при расслаблении стенок сердечных камер и нагнетании её в кровеносное русло. Главная роль сердечно- сосудистой системы – обеспечение выполнения транспортной функции крови. Существует один общий замкнутый круг кровообращения, который условно делят на большой и малый.
Сердце (cor) каждого человека по форме напоминает конус. У него выделяют верхушку (apex cordis), направленную вниз, влево и кпереди, а также основание (basis cordis), которое обращено вверх, вправо и кзади. Таким образом, длинная ось сердца следует от его верхушки снизу вверх, слева направо и спереди назад. Она достигает 12-13 см, наибольший поперечный размер сердца равен 9-10 см, а переднезадний 6-7 см. Масса мужского сердца в среднем составляет 300 г, а женского – 220 г.
В основании сердца находятся предсердия, восходящая часть аорты, лёгочный ствол с правой и левой лёгочными артериями, лёгочные вены, верхняя и нижняя полые вены.
Различают две поверхности сердца: грудино-рёберную и диафрагмальную, правый и левый края.
П Поверхности
Грудино-рёберная поверхность (facies sternocostalis) выпуклая, касается грудной стенки только областью верхушки. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica целиком прилегает к грудобрюшной преграде (диафрагма), располагается на её сухожильном центре, прилегающему к печени, вследствие чего эта поверхность сердца уплощена. Правый край (margo dexter) образован стенкой правого желудочка, а левый закруглён и образован стенкой левого желудочка. На поверхности сердца находятся: венечная борозда (sulcus coronarius), соответствующая границе между предсердиями и желудочками, передняя межжелудочковая борозда ( sulcus interventricularis anterior ) и задняя межжелудочковая борозда (sulcus intervenricularis posterior). Две межжелудочковые борозды, идущие продольно и соответствующие границе между желудочками , на верхушке сердца переходят одна в другую, образуя вырезку (incisura cordis), а вверху спереди сзади соединяются с венечной бороздой сердца. В сердце различают четыре камеры : правое (atrium dextrum) и левое (atrium sinistrum) предсердия, занимающие меньшую часть сердца у его основания. Правый (ventriculus dexter) и левый (ventriculus sinister) желудочки, составляющие остальную большую часть органа. Предсердия разделены между собой межпредсердной (septum interatriale), а желудочки – межжелудочковой (septum interventriculare) перегородками. Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, из которого выходит восходящая часть аорты, а заканчивается полыми венами в правом предсердии. Малый круг кровообращения берет начало в правом желудочке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается лёгочными венами в левом предсердии.
С Строение сердечной стенки
Стенка сердца состоит из трёх оболочек: наружной – эпикарда, средней – миокарда и внутренней – эндокарда. Толщина её различна, что зависит от степени развития мышечной оболочки.
Эпикард (epicardium) является внутренностным (висцеральным) листком серозной оболочки околосердечной сумки и представляется в виде тонкой пластинки, которая, покрывая сердечную мышцу снаружи, тесно с ней срастается ( за исключением сердечных борозд, где под эпикардом часто откладывается жир).
Миокард (myocardium) образован сердечной исчерченной мышечной тканью и состоит из исчерченных мышечных клеток (кардиомиоцитов), соединённых между собой большим количеством перемычек (вставочных дисков), с помощью которых они связаны в мышечные комплексы или волокна, образующие узкопетлистую сеть. Эта узкопетлистая мышечная сеть обеспечивает полное ритмичное сокращение предсердий и желудочков. Мышечная оболочка является самой мощной оболочкой сердечной стенки. Наибольшую толщину имеет миокард левого желудочка (до 20 мм), тоньше мышечная оболочка правого желудочка (5-8 мм) и ещё тоньше миокард предсердий (2-3 мм), что находится в прямой зависимости от функциональной нагрузки.
Миокард предсердий отделен от миокарда желудочков фиброзным скелетом сердца. Он состоит из фиброзных колец (anulus fibrosus), залегающих на уровне правого и левого предсердно-желудочковых отверстий, и левого фиброзных треугольников (trigonum fibrosum) , лежащих в той же плоскости между левым предсердно-желудочковым и аортальным отверстиями.
Миокард предсердий состоит из двух слоёв: наружного циркулярного, общего для обоих предсердий, причём мышечные пучки здесь следуют преимущественно поперечно и спереди они более мощные, нежели сзади, и внутреннего , отдельного для каждого предсердия, где мышечные пучки, прикрепляясь на фиброзном скелете сердца, идут преимущественно продольно в виде петель и лишь отчасти циркулярно вокруг отверстий полых вен.
Миокард желудочков состоит из трёх мышечных слоёв: наружного и внутреннего косопродольных (общих для обоих желудочков) и среднего циркулярного, отдельного для каждого желудочка. Мышечные пучки наружного и внутреннего косопродольных слоёв, начавшись на фиброзных треугольниках и кольцах, следуют косо вниз спереди - справа налево, а сзади - слева направо к верхушке сердца, где образуют завиток сердца (vortex cordis).Отсюда они направляются косо вверх и заканчиваются на задней поверхности фиброзного скелета, причем часть мышечных пучков наружного слоя переходит во внутренний слой и наоборот, а часть пучков остаётся в пределах своего слоя. Другая часть мышечных пучков внутреннего косопродольного слоя формируют мясистые перекладины (trabeculaecarneae) и сосочковые мышцы (musculi papillares). Циркулярный мышечный слой желудочков – наиболее мощный, причем его мышечные пучки никогда не переходят из одного желудочка в стенку другого.
Межжелудочковая перегородка в большей части образована миокардом и лишь верхний её участок представлен пластинкой фиброзной ткани.
Эндокард (endocardium) выстилает изнутри стенки сердечных камер, гребенчатые и сосочковые мышцы, мясистые перекладины, сухожильные струны и путём образования дупликатур формирует створки и полулунные заслонки сердечных клапанов. Максимальная толщина эндокарда в предсердиях, а минимальная – в области сосочковых мышц.
С Строение сердечных камер
Правое предсердие (atrium dextrum) имеет форму куба. Его полость продолжается в дополнительную камеру – правое ушко (auriculadextra). Предсердие имеет пять стенок: передняя, задняя, медиальная, латеральная и верхняя. Медиальная стенка представлена межпредсердной перегородкой (septum interatriale), на её поверхности располагается овальная ямка (fossa ovalis), в пределах которой перегородка тоньше. Эта ямка является остатком заросшего овального отверстия, функционирующего в период внутриутробного развития. Она ограничена краем овальной ямки (limbus fossae ovalis ). В правом предсердии имеются: отверстие верхней полой вены (ostium venae cavae superioris), и отверстие нижней полой вены (ostium venae cavae inferioris), а вдоль его нижнего края тянется небольшая полулунная складка, которая получила название заслонка нижней полой вены (valvula venae cavaeinferioris). Она в период внутриутробного развития направляла ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие.
Между отверстиями полых вен присутствует межвенозный бугорок (tu- berculum intervenosum), который считают остатком клапана, направляющего у эмбриона ток крови из верхней полой вены в правое предсердно-желудочковое отверстие. Расширенный задний отдел полости правого предсердия, расположенный между отверстиями полых вен, называется синусом полых вен (sinus venarumcavarum). Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где расположились в виде валиков гребенчатые мышцы (musculi pectinati). Вверху они начинаются пограничным гребнем (crista terminalis), которому на наружной поверхности предсердия соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum). В нижнем и заднем отделе межпредсердной перегородки находится отверстие, через которое впадает венечный синус сердца (sinus coronarius cordis),собирающий кровь из сердечных вен. Это отверстие имеет серповидной формы складку, которая называется заслонка венечного синуса (valvula sinus coronarii). Рядом с отверстием венечного синуса располагаются точечные отверстия наименьших вен сердца (foramina venarum minimarum), через которые венозная кровь самостоятельно вливается в полость правого предсердия. Их количество может быть различным. По окружности венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.
Таким образом, в правое предсердие поступает венозная кровь из верхней и нижней полых вен, венечного синуса, наименьших и передних вен сердца.
Правый желудочек (ventriculus dexter), по форме напоминает трёхгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Он имеет три стенки: переднюю, нижнюю и медиальную (левую). Передняя и нижняя стенки разделены правым краем сердца. Медиальная стенка дугообразно выпукла и образована межжелудочковой перегородкой, которая имеет две части: большую мышечную (pars muscularis), и меньшую перепончатую (pars membranacea), расположенную в самом верхнем отделе рядом с межпредсердной перегородкой. Нижняя стенка правого желудочка, прилежащая к сухожильному центру диафрагмы, уплощена, а передняя – выпукла кпереди. В верхнем, наиболее широком, отделе желудочка имеются два отверстия: сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие (ostiumatriventriculare dextrum), через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди – отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis), через которое кровь уходит в лёгочный ствол. Полость переднего отдела правого желудочка воронкообразно вытянутая влево и вверх к отверстию лёгочного ствола получила название артериальный конус (conusarteriosus). Его отграничивает изнутри от приточного отдела желудочка наджелудочковый гребень (crista supraventricularis), который соединяется с перегородочно-краевой трабекулой (trabecula septomarginalis), лежащей на межжелудочковой перегородке. В ней проходит правая ножка предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца. Внутренняя поверхность правого желудочка представлена многочисленными разнонаправленными, но ориентированными спиралеобразно, мясистыми перекладинами, между которыми располагаются межтрабекулярные щелевидные пространства.
В области правого предсердно-желудочкового отверстия располагается правый предсердно-желудочковый клапан (valvaatriovenricularis dextra) фиксированный на соединительнотканном фиброзном кольце, ткань которого продолжается в створки клапана. Они представлены в виде лепестков, образованных дубликатурой (удвоением) эндокарда. Среди них по расположению различают : передняя створка (cuspis anterior), задняя створка (cuspis posterior), и перегородочная створка (cuspis septalis). От свободного края створок начинаются сухожильные хорды (chordae tendineae), которые соединяются с верхушками сосочковых мышц, имеющих конусообразную форму разной высоты. Своим основанием сосочковые мышцы (musculi papillares), вплетаются в стенку правого желудочка, а их верхушки обращены в полость правого желудочка.
В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы: передняя, задняя и непостоянная перегородочная. Передняя сосочковая мышца (musculus papillaris anterior), самая наибольшая и даёт начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трёхстворчатого клапана. Задняя сосочковая мышца (musculus papillaris posterior), меньших размеров и посылает сухожильные нити к задней и перегородочной створкам. Перегородочная сосочковая мышца (musculus papillaris septalis), не всегда имеющаяся мышца, даёт сухожильные нити обычно к передней створке. В случае её отсутствия нити отходят непосредственно из эндокарда стенки желудочка.
В области артериального конуса стенка правого желудочка гладкая, а на остальных участках располагаются мясистые трабекулы.
При сокращении предсердий створки клапана прижимаются током крови к стенкам правого желудочка и не препятствуют её притоку в полость камеры. При сокращении желудочков свободные края створок сближаются и смыкаются, но в предсердие не выворачиваются и плотно закрывают предсердно- желудочковое отверстие. Створки со стороны желудочков удерживают сухожильные нити и сосочковые мышцы.
Таким образом в состав клапана входят : фиброзное кольцо, створки, сухожильные нити, сосочковые мышцы и участок стенки желудочка, куда вплетаются основания сосочковых мышц.
Кровь из правого желудочка через артериальный конус поступает в лёгочный ствол через отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis), снабженное клапаном (valva trunci pulmonalis), который препятствует возвращению крови из легочного ствола в желудочек в период его диастолы для принятия очередной порции крови из предсердия. Клапан состоит из трёх полулунных заслонок : передней, правой и левой. Передняя полулунная заслонка (valvula semilunaris anterior), начинается от фиброзного кольца передней трети окружности лёгочного ствола. Заднее положение занимают правая полулунная заслонка (valvula semilunaris dextra) и левая полулунная заслонка (valvula semilunaris sinistra). На внутреннем свободном крае каждой заслонки имеется посередине маленький узелок полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris). Эти узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при закрытии клапана.
Между стенкой лёгочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман – синус лёгочного ствола (sinus truncipulmonalis). При сокращении мышечной оболочки желудочка полулунные заслонки клапана прижимаются к стенке лёгочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка в малый круг кровообращения. При расслаблении мускулатуры, когда давление в полости желудочка падает, фиброзное кольцо расширяется и сближает заслонки друг к другу. Возвратный ток крови заполняет синусы и способствует более плотному смыканию полулунных заслонок, тем самым и не пропускают кровь обратно в желудочек.
Левое предсердие (atrium sinistrum), которое имеет неправильную кубовидную форму, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. Его медиальная стенка представлена гладкой межпредсердной перегородкой. Из 5-ти отверстий, имеющихся в левом предсердии, четыре расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен (ostia venarum pulmonalium). Легочные вены лишены клапанов. Пятое, самое большое, отверстие в нижне-переднем отделе левого предсердия – левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum), открывается в полость левого желудочка. От передней стенки отходит левое ушко (auricula sinistra), которое спереди огибает начальный отдел восходящей аорты и легочный ствол. Со стороны полости левого предсердия ушко имеет гребенчатые мышцы.
Левый желудочек (ventriculus sinister), имеет конусовидную форму с основанием, обращенным кверху. У него три стенки : передняя, задняя и медиальная. Последняя представлена межжелудочковой перегородкой с её мышечной и перепончатой частями. На передней и задней стенках располагаются мясистые перекладины (trabeculae carneae) с межтрабекулярными щелевидными пространствами, ориентированными спиралеобразно. Вверху у основания желудочка располагаются два отверстия: слева и спереди – левое предсердно-желудочковое, а вправо и кзади от него – отверстие аорты (ostium aortae). Оба отверстия снабжены клапанами.
Левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis sinist- ra) располагается в одноименном отверстии. Его ещё называют митральным или двухстворчатым клапаном, так как он состоит из двух створок – переднемедиальной (cuspis anterior) и заднелатеральной, (cuspis posterior). Они начинаются от левого фиброзного кольца. От свободного края створок отходят сухожильные нити (chordae tendineae), которые направляются к сосочковым мышцам. В левом желудочке имеются две сосочковые мышцы: передняя сосочковая мышца (musculus papillaris anterior), расположенная своим основанием на передней стенке желудочка и задняя сосочковая мышца (musculus papillaris posterior), которая вплетается своим основанием в заднюю стенку. В период систолы желудочков створки сближаются и плотно смыкаются , не пропуская кровь в полость левого предсердия.
Клапан аорты (valva aortae) располагается в одноименном отверстии и имеет такое строение, как и клапан легочного ствола. Он состоит из трёх полулунных заслонок : правой, левой и задней. На их свободных краях хорошо выражены узелки. Между стенками луковицы аорты (bulbus aortae) и полулунными заслонками располагаются три синуса аорты (sinus aortae), в правом и левом которых находятся устья венечных артерий.
Межжелудочковая перегородка (septum interventricularis) располагается между полостями правого и левого желудочков и представлена большей мышечной (pars muscularis) и меньшей – перепончатой (pars membranacea) частями. Последняя находится в верхнем участке перегородки, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом. В ней час- то встречаются врожденные аномалии в виде дефектов межжелудочковой перегородки.
О Особенности кровообращения плода :
В период внутриутробного развития в кровообращении плода присутствуют три особенности :
кровь матери и кровь плода не смешиваются;
у плода отсутствует малый круг кровообращения;
в большом круге кровообращения плода циркулирует смешанная кровь
(кровь насыщенная кислородом и питательными веществами смешивается с кровью, насыщенной углекислым газом и продуктами обмена плода).
Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты (плацентарное кровообращение).Между стенкой матки и дольками плаценты (детское место) располагаются кровяные озёра, из которых плацента извлекает питательные вещества и кислород. Обогащённая питательными веществами и кислородом артериальная кровь плода поступает из плаценты в пупочную вену, которая в составе пупочного канатика входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к воротам печени и в составе круглой связки печени ложится в её левую продольную борозду. На уровне ворот печени пупочная вена делится на две ветви, одна из которых соединяется с воротной веной, а другая под названием венозный проток (ductus venosus) проходит по нижней поверхности печени до её заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены. Здесь происходит первое смешивание артериальной крови с венозной.
Таким образом, печень одна из первых получает питательные вещества и кислород, необходимые для кроветворения, которое осуществляется печенью плода. Пройдя через печень кровь по печёночным венам также вливается в нижнюю полую вену.
Смешанная кровь по нижней полой вене поступает в правое предсердие, откуда заслонкой нижней полой вены (valvula venaecavae inferioris) направляется через овальное отверстие межпредсердной перегородки в левое предсердие. Из него смешанная кровь поступает в левый желудочек, из которого она во время систолы выталкивается в аорту и далее движется по большому кругу кровообращения плода.
В правое предсердие приносит венозную кровь и верхняя полая вена и венечный синус. Поток крови из верхней полой вены межвенозным бугорком направляется в правый желудочек, а из него в лёгочный ствол. Однако лёгкие у плода не функционируют как дыхательный орган и в малый круг кровообращения поступает незначительная часть крови для кровоснабжения паренхимы лёгких. Основной поток крови из лёгочного ствола направляется в артериальный проток (ductus arteriosus), который у плода соединяет бифуркацию легочного ствола с нисходящей аортой, где в ней и происходит второе смешивание крови, однако к голове и верхним конечностям уже поступила более обогащенная кровь питательными веществами и кислородом. Далее по нисходящей аорте кровь направляется ко всем внутренностям и нижним конечностям. Последние в связи с этим несколько отстают в своём развитии.
Смешанная кровь из внутренних подвздошных артерий плода с большим содержанием углекислого газа и продуктов обмена по двум пупочным артериям поступает в составе пупочного канатика к плаценте, которая выводит все эти продукты жизнедеятельности плода в материнскую кровь.
При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и расширении лёгких воздухом лёгочные сосуды быстро расширяются и наполняются кровью. При этом артериальный проток сокращается, спадается и в течение первых 8-10 дней облитерируется (закупоривается) и превращается в артериальную связку, расположенной между лёгочным стволом и аортой.
Поступление крови из правого предсердия в левое прекращается сразу после рождения, так как заслонка межпредсердной перегородки со стороны полости левого предсердия под давлением крови закрывает овальное отверстие. Полное сращение заслонки с межпредсердной перегородкой происходит значительно позднее, чем облитерация артериального протока, и часто щелевидное отверстие в перегородке сохраняется в течение первого года жизни, а в ряде случаев и на всю жизнь.
Пупочные артерии после перевязки пупочного канатика (пуповины) запустевают и зарастают в течение первых трёх дней жизни, а пупочная вена спадается и её просвет закрывается несколько позднее (через 6-7 дней), после чего она облитерируется и превращается в круглую связку печени.