Гражданин, застрахованный в рамках ОМС, при наступлении страхового случая имеет право на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной и базовой программ ОМС (ст. 4 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).
Медицинские организации, которые участвуют в реализации программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вправе оказывать пациенту платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено указанными программами и целевыми программами (п. 1 ч. 5 ст. 84 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
При заключении договора на оказание платных медицинских услуг пациенту должна быть в доступной форме предоставлена информация о возможности получения данной медицинской помощи без взимания платы в рамках ОМС (п. 7 Правил, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736).
Отказ пациента от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках ОМС (ч. 6 ст. 84 Закона N 323-ФЗ).
В случае нарушения права на бесплатное предоставление медицинской помощи прежде всего следует обращаться в соответствующие организации и уполномоченные органы.
Если вы считаете, что бесплатные медицинские услуги вам навязывают на возмездной основе, рекомендуем придерживаться следующего алгоритма.
1. Обратитесь в администрацию медицинской организации
Обратитесь в администрацию медицинской организации (к заведующему отделением, руководителю медицинской организации) для получения достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Такое право закреплено за каждым застрахованным в системе ОМС (п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).
Руководство обязано пояснить, почему предлагаемая медицинская услуга не охватывается базовой или территориальной программой государственных гарантий и, соответственно, не оказывается бесплатно (п. 7 ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).
2. Обратитесь в страховую медицинскую организацию
Обратиться в страховую медицинскую организацию (далее - СМО) можно, в частности, очно или по телефону, указанному в полисе. Как правило, специалисты СМО в короткие сроки могут пояснить, входит ли та или иная медицинская услуга в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (базовую и территориальную) (пп. 1 п. 3.4 Методических рекомендаций (Приложение к Письму ФФОМС от 25.01.2024 N 00-10-30-3-04/1299)).
Кроме того, пациент или его представитель имеет право подать жалобу в СМО относительно доступности медицинской помощи в медицинской организации с требованием провести по этой жалобе медико-экономическую экспертизу (п. 14, пп. 2 п. 22 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н; п. 6.8 Методических рекомендаций).
Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим заключением, являются основанием для применения мер к медицинской организации. Кроме того, результаты медико-экономической экспертизы могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ч. 9 ст. 40, ст. 41 Закона N 326-ФЗ; п. 26 Порядка N 231н).
3. Обратитесь в уполномоченные органы
Пациент вправе обратиться в территориальный орган Роспотребнадзора с заявлением (жалобой) на нарушение прав потребителей при оказании медицинских услуг (ст. 2, п. п. 1, 3, 4 ст. 4 Закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ; п. п. 1 - 3 ст. 40, п. 1 ст. 42.3 Закона от 07.02.1992 N 2300-1; п. 1 ч. 1 ст. 57, п. 1 ч. 1 ст. 58 Закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ; п. п. 2, 4 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 25.06.2021 N 1005; п. п. 1, 5.12 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 322; п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17; п. 9 Приложения к Письму Минздрава России N 31-2/И/2-24207).
При нарушении прав пациента на предоставление бесплатной медицинской помощи он вправе также обратиться, в частности, в Росздравнадзор и его территориальные органы, в Федеральный или территориальный фонды ОМС (ст. 85, ч. 2 ст. 86, ч. 1, п. 1 ч. 2 ст. 87, ч. 1 ст. 89 Закона N 323-ФЗ; пп. "а" п. 3, п. 4 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 29.06.2021 N 1048; п. п. 4, 5.1.3.1, 5.11 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 323; п. 21(2) Устава, утв. Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 N 857; п. п. 11.1.2, 11.15 Типового положения, утв. Приказом Минздрава России от 13.08.2020 N 844н; п. п. 6, 32 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н; п. 11.1.2 Положения, утв. Приказом Росздравнадзора от 06.10.2020 N 9175).
4. Обратитесь в суд с исковым заявлением
Исковое заявление можно подать в суд по месту жительства или пребывания истца, по адресу ответчика (то есть медицинской организации, чьи действия по принуждению к оказанию медицинской помощи на платной основе оспариваются) либо по месту заключения или исполнения договора (ст. 17 Закона N 2300-1; ст. 28, ч. 7, 10 ст. 29 ГПК РФ).
Предметом иска должно стать требование о компенсации уплаченной денежной суммы за оказанные медицинские услуги, оказание которых, по мнению истца, должно было производиться бесплатно в соответствии с программой госгарантий.
Обращение в суд можно рассматривать как самостоятельный способ защиты нарушенного права, но следует помнить, что полученные от СМО и иных организаций (органов власти) заключения по соответствующим досудебным обращениям существенно облегчат процесс доказывания в суде.
Отметим, что по обращению гражданина (его представителя) исковое заявление в интересах гражданина может быть предъявлено территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией. Это возможно, если, в частности, взимание с застрахованного гражданина платы за оказание медицинской помощи, которая входит в базовую или территориальную программу ОМС, подтверждено результатами медико-экономической экспертизы и при наличии оригиналов документов, подтверждающих расходы гражданина. Также возможно содействие и оказание консультаций при подготовке иска (п. 2.9 Приложения к Порядку N 231н; пп. 5, 6 п. 3.4, п. 10.5, пп. "б", "в" п. 11.2 Методических рекомендаций).
За консультациями и оказанием правовой помощи при нарушении потребительских прав жители г. Екатеринбурга могут обращаться в отдел экспертиз в сфере защиты прав потребителей, реализующий функции консультационного пункта для потребителей ЦЕФ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области», расположенный в Екатеринбурге по адресу: ул. Московская, д. 49, предварительно записавшись по телефону: (343) 272-000-7.
#Консультационный#пункт#для#потребителей#Екатеринбурга#медуслуги