"Химия" подагры. Есть ли альтернатива аллопуринолу?

В предыдущих статьях разбирались мы в причинах и проявлениях такой распространённой болячки современности, как подагра. И даже затронули тему лечения её приступов – артритов. Теперь знаем, что они по сути – многолетний исход «сбоя» в метаболизме мочевой кислоты, когда вырабатывается её больше, а выводится она из организма хуже. Вроде и молекулка не из огромных:

А поди ж ты, не хочет расщепляться на совсем уж простые углекислоту и воду. И аммиак какой с мочевиной, раз азота в ней много. Нехорошая для нас химия происходит, образует мочевая кислота соли-ураты, растит из них целые кристаллы. По-своему красивые, но опасные:

«Царапают» и травмируют такие «сосульки» изнутри наши почки и суставы, вызывают воспаление, бороться с которым трудно и долго. И, если честно, практически бесполезно, если не воздействовать на саму причину. Не позволять этим кристаллам образовываться и, в идеале – уменьшить а то и «растворить» уже появившиеся. Вот о таких лекарствах сегодня и поговорим. Так они и называются – уратснижающие. Узок круг этих препаратов, страшно далеки они... стоп, не страшно и не далеки. По крайней мере, самый старый и до сих пор чуть ли не единственный «спаситель» - аллопуринол. Доступный по цене (в районе 150 рублей за упаковку) и массово назначаемый во всех странах мира. Давайте эту «палочку-выручалочку» рассмотрим поближе.

Когда в предыдущей статье мы бороздили просторы биохимии, то упоминали один из природных пуринов, из которых эта мочевая кислота и образуется – гипоксантин. Аллопуринол, как раз, и является его разновидностью, изомером. Так, значит, сам должен и распадаться до этой злой кислоты! – воскликнет начинающий химик-органик. А вот и нет, молекулярные законы по-другому работают, угнетает это полезное соединение фермент ксантиноксидазу, а значит, тормозит выработку МК (это не про газету, как вы догадались). Более того, даже продукт распада аллопуринола, оксипуринол, обладает таким же эффектом. Двойной, «противокислотный» удар выходит. Получать его легко, стоит копейки, назначай-не хочу. Что и делают врачи по всему миру уже полвека, первая (и основная) линия терапии при гиперурикемии. То есть работает этот препарат на уровне развития подагры, а не просто уменьшает симптомы. Кому назначать аллопуринол и в каких дозах? Тут мнения врачей по всему миру расходятся, не кардинально конечно, в деталях. В каждой стране есть своя ассоциация ревматологов (традиционно болезнями суставов занимаются именно они, оставляя хирургам-артрологам самые запущенные или «гнойные» случаи). Она создаёт и периодически обновляет рекомендации по диагностике и лечению артритов для жителей своей страны.

Так даже в отношении уратснижающей терапии во время приступа у этих уважаемых организаций единого мнения нет! Большинство из них в острый период аллопуринол не советует: EULAR (Европейская лига борьбы с ревматизмом, 2016), с ними согласны британские (BSR) и российские (ARR) ревматологи. А вот американцы (ACR) и французы (FSR) в 2020 выпустили обновление своих рекомендаций, в которых такое лечение, пусть и относительно, но рекомендуется! Единственное, в чём мнение единогласное – это доза. Подбирается с учётом функции почек (80% аллопуринола выводится с мочой). Определяется скорость фильтрации по уровню креатинина крови (биохимический анализ нужен), весу, возрасту и полу, используя несложную формулу. А затем титруется, то есть постепенно наращивается от 100 (и меньше, если с почками проблемы) до 900 мг (в США – 800) в сутки. Препарат хорош длительностью своего действия, можно принимать и пару раз в сутки. Критический уровень мочевой кислоты, требующий назначения аллопуринола, у нас считается 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Этот же уровень считается и «целевым», то есть «на таблетках» надо держать цифры ниже. Однако, могут назначить такое лечение, ориентируясь не столько на анализ крови, а на клиническую картину.

Если уже появились «солевые отложения» (тофусы), приступы артрита более двух в год, обнаружились уратные камни в почках, надо бороться с такими «залежами». Снижать уровень мочевой кислоты за 300 мкмоль/л, тогда уже накопленные ураты начнут растворяться, а камни и кристаллы – уменьшаться. В целом, аллопуринол переносится хорошо, молекула его аналогична «натуральным» метаболитам. Хотя и тут встречаются и аллергические реакции, и преходящие расстройства со стороны ЖКТ. В инструкции, конечно, перечислены все когда-то случившиеся «неприятности», не надо пугаться внушительного списка побочных эффектов. Большинство из них крайне редкие, а то и казуистичные (единичные случаи на фоне многолетнего приёма миллионами пациентов). Тем более, альтернативы у аллопуринола... Стоп, об этом чуть позже. Вначале давайте поговорим о ситуациях, когда это «лекарство спасения» оказывается бессильно. К сожалению, случается и такое. И не последнее место тут у пресловутого «человеческого фактора» – доза подобрана и «оттитрована» неправильно или сам пациент лечится нерегулярно, по собственному усмотрению. Второе называется умным термином «низкая комплаентность», то есть приверженность. Причин здесь несколько, от неприятных «побочек» до «собственного взгляда» на болезнь и методы её устранения. Привет целителям всех мастей.

Титруем магию правильно. Но давайте возьмём идеальную ситуацию: участковым у вас подрабатывает ведущий энэс из НИИ ревматологии, и выполняете его назначения вы по секундам. И пикограммам. И тут возможен подвох, уже со стороны самой химии организма! Проблема с ферментами, превращающими аллопуринол в окси- или расщепляющими сами ксантины (и такое бывает). Сами почки «шалят», выводят этот оксипуринол слишком быстро, а то и помогаем им в этом «неправильными» лекарствами. Зачастую и не разберёшься сходу, почему это аллопуринол не работает. Необходимо проводить терапевтическую коррекцию. Даже в случае гиперчувствительности возможно «приучить» организм низкими дозами, медленная пероральная денситизация называется. Под контролем иммунолога, в идеале, а что делать, мочевую кислоту снижать-то надо. Если никак аллопуринол «не идёт», побочные явления всё-таки мучают, а вредная кислота не уменьшается, всё пропало? Опустить руки, смириться и ходить в унынии, как ослик Иа?

Как бы не так, в двадцать первом веке живём. Ещё на рубеже тысячелетий, в 1998 году умные японцы «копнули» в сторону веществ другого класса, способных мочевую кислоту снижать. Совсем не пуриновой природы. В итоге получили фебуксостат, которому понадобилось всего 10 лет (по современным правилам исследований – практически пулей), чтобы пройти все разрешения и войти в схемы американских и европейских врачей. Ага, раз «свежий», то и стоит, поди, как иларис из предыдущей статьи, многие сотни тыщ? До того не доходит, хотя и дешёвым препарат не назовёшь. Немецкий аденурик от трёх тысяч, но уже и российские дженерики есть, в районе тысячи за 30 таблеток. Всё равно дорого, согласен. И что мы имеем за эти деньги? Лекарство, действующее на фермент, образующий мочевую кислоту, более надёжно и при этом избирательно, не затрагивая другие важные энзимы. При этом метаболизируется в основном в печени, то есть при нарушении функции почек принимать его можно. Правда, может повысить ферменты печени, так что подбор дозы тут тоже необходим. Зато принимают фебуксостат один раз в день, это комплаентности только в плюс. В штатах потихоньку вводят его в первую линию терапии, у нас пока держат во второй (разрешён только в 2017 году), на случай непереносимости или неэффективности аллопуринола. По всему миру продолжают исследовать это вещество и на предмет инсулинорезистности, и частоты сердечно-сосудистых событий. Явных «бяк» пока не показывает, будем надеяться, даже наоборот, «раскроется» со временем только в хорошую сторону. Так что, растёт у аллопуринола достойная смена, языком агиток выражаясь, осталось только цену уравнять. Автор безнадёжный оптимист и мечтатель, ага. Вот, собственно, и весь набор препаратов, влияющих именно на образование, синтез, мочевой кислоты в организме. Есть ещё группа различных по структуре соединений, способствующих выведению уратов с мочой. Так и называются, урикозурические. Ага, как зелёный чай, только лекарства. Старейшее из них – пробенецид (с 1949), само по себе уровень мочевой кислоты в крови не снижающее, а в моче повышающее. Что может способствовать обострению мочекаменной болезни. Поэтому препарат не для домашних экспериментов, к тому же стоит в районе 5000 рублей. Есть и подороже, как, например, американская кристекса (krystexxa), это уже рекомбинантный фермент уриказа, она же пеглотиказа. Вводят его внутривенно раз в две недели при тяжёлых формах подагры, не поддающихся другим методам лечения. У нас пока не зарегистривано, в США – только в 2010 году, цена под тридцать тысяч (!) нерусских рублей. Так что, относят её в статьях и монографиях ко второй линии лечения подагры условно. Для большинства из нас эта линия далеко за горизонтом. Слава богу, показано такое максимум трём подагрикам из ста, когда надо срочно излишки кислоты вывести, а другие препараты бесполезны.

А мы давайте напоследок вернёмся к диете, с неё начинали, ей и закончим. Так что же, всё-таки по мясу? Совсем без животного белка никак, факт. Если и ограничить, то субпродукты, и «высококонцентрированные растворы» - «крепкие» бульоны да холодцы. Тоже касается и спиртного, вне зависимости от крепости. Совсем исключить и то, и другое, понимаю, трудно, да и стопроцентной гарантии избежать подагры не даст. Лишь немного снизит риск. Как и приём большого количества жидкости – это мы на другой этап болезни действуем, вывод лишней кислоты. Чай и минералка, тут, безусловно, лучшие из напитков. Добавим к ним нежирную «молочку» - врачи тоже рекомендуют. Для дома, для семьи. И третья рекомендация, как наших, так и «забугорных» специалистов по подагре, для многих будет неожиданной. Не «перебирайте» с фруктозой, побочный продукт её распада – как раз и есть мочевая кислота! Пусть у нас кукурузный сироп и экзотика, зато есть мёд и прочие «природные» сладости на основе этого сахара, даже яблоки и те, лучше вёдрами не потреблять.

А Машеньке потом ревматолога искать. И эндокринолога. Вот и вернулись к самой полезной «троице» для организма. Умеренность. Разнообразие. Режим. Лучшее, что можно придумать для нашего метаболизма, об очередном расстройстве которого мы и поговорим в следующей статье через несколько дней. Будьте здоровы! *** Спасибо, что дочитали статью до конца. Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного! Приобрести книгу «Жить – хочется!» можно тут: Часть 1 (https://ok.me/5jP41), (есть и аудиоверсия (https://ok.me/Bnm71)), Часть 2 (https://ok.me/Khg41) и Третья (https://ok.me/9Lo61). Каждая о своих органах и системах, сможете найти и «свою», заветную. Уже доступна и книга о самых наших «непримиримых друзьях» - от вирусов до гельминтов. Про ВИЧ, туберкулёз, малярию, ботулизм и многое другое. Называется она «Гости внутри (https://ok.me/Cnm71)».