Лімфостаз верхніх і нижніх кінцівок

Лімфостаз нижніх і верхніх кінцівок - лікування, симптоми, причини
Лімфостаз нижніх і верхніх кінцівок - лікування, симптоми, причини
Лімфостаз - це прогресуюче порушення нормального течії лімфи по судинах лімфатичного русла, які локалізуються на різних ділянках тіла, і проявляється появою стійкого набряку м'яких тканин з трофічними порушеннями шкірних покривів. Як правило, початкові прояви лімфостазу розвиваються в результаті ураження лімфатичних судин дрібного калібру (капіляри і периферичні лімфатичні судини), а якщо патологічні процеси зачіпають великі лімфатичні колектори та грудної проток, розвиваються незворотні зміни м'яких тканин.
Згідно світової статистики, захворюваність лімфостазом у всьому світі досягає 250 мільйонів чоловік. Частота зустрічальності даної патології серед дітей становить 1:10000 і являє собою вроджений лімфостаз кінцівок і обличчя в поєднанні з диспластичними аномаліями. У структурі захворюваності переважають особи жіночої статі у віці 30-45 років, на частку лімфостазу нижніх кінцівок не менше 90% випадків.
У групу ризику входять особи молодого віку, і найпоширенішою формою захворювання вважається лимфрстаз ніг. В якості самостійної нозологічної одиниці «лімфостаз» вчені в галузі медицини охарактеризували ще в 1934 році і тоді ж розділили його на первинний і вторинний лімфостаз.
Діагноз «Лімфостаз» може встановлювати і лікувати тільки кваліфікований флеболог після всебічного обстеження пацієнта в умовах спеціалізованого хірургічного стаціонару судинного профілю.
Прогноз для життя при лімфостазі сприятливий, проте, дане захворювання може викликати стійкий розлад здоров'я і працездатності, приводячи пацієнта до інвалідності.
Лімфостаз нижніх кінцівок
Вроджена форма лімфостазу нижніх кінцівок обумовлена генетичними морфологічними порушеннями судин лімфатичного русла, тобто вродженими аномаліями лімфатичних судин (гіпоплазія, аплазія і гіперплазія). Це важка патологія, дебютом якої є поява набряку м'яких тканин однієї кінцівки, найчастіше в підлітковому віці. Вроджений лімфостаз є генетично детермінованим захворюванням і може передаватися у спадок.
В стадії розгорнутої клінічної симптоматики лімфостаз проявляється не тільки місцевими, але і загальними симптомами, значно погіршують якість життя хворого (вегето-судинні, гормональні та запальні ускладнення).
Найефективнішим методом діагностики лімфостазу нижніх кінцівок є МРТ, а в якості лікувальних заходів застосовується лімфодренажний масаж і фізіопроцедури (грязелікування, ультразвук та теплолікування).
Вторинний лімфостаз нижніх кінцівок найчастіше розвивається після перенесеної травми або важкого бешихи. Початковими проявами лімфостазу є набряк тильної поверхні стопи. Пацієнти на цій стадії не пред'являють ніяких специфічних скарг, і часто в цей період не вдається розпізнати захворювання.
По мірі прогресування порушення лімфотоку наростає набряк і на шкірі стопи з'являються грубі складки, не смещаемые при пальпації. На цій стадії необхідно диференціювати наявні симптоми з такими захворюваннями, як нейрофіброматоз і гігантизм нижньої кінцівки.
При відсутності своєчасних діагностичних і лікувальних заходів лімфостаз прогресує, і патологічні зміни поширюються на проксимальні відділи нижньої кінцівки (гомілку і стегно).
Існує класифікація за ступенем клінічних проявів, в якій виділяється 4 ступеня тяжкості. Для першого ступеня лімфостазу характерно ураження дистальних відділів нижньої кінцівки, яке проявляється у вигляді деформації і набряку стопи більше з тильного поверхні. При другого ступеня лімфостазу патологічний процес локалізується на стопі і гомілки. Третя ступінь передбачає поразка не тільки стопи і гомілки, але і стегна. При четвертій стадії крім зазначених симптомів з'являються грубі трофічні зміни шкірних покривів.
Лімфостаз руки
У 70% випадків лімфостаз верхньої кінцівки розвивається після мастектомії, що супроводжується видаленням регіонарних лімфатичних вузлів, а в деяких випадках і малої грудної м'язи. Радикальне видалення регіонарних лімфатичних вузлів проводиться з метою запобігання рецидивування та поширення онкопатології і без цієї маніпуляції не можна говорити про ефективне лікування від раку молочної залози . Однак при видаленні групи великих лімфатичних вузлів і лімфатичних судин створюються уязика для скупчення лімфатичної рідини в м'яких тканинах плечової області і навіть виділення її через післяопераційну ранову поверхню.
У зв'язку з цим, усім прооперованим пацієнткам рекомендується виконання спеціальних гімнастичних вправ, спрямованих на поліпшення лімфообігу. У більшості випадків лімфостаз руки після мастектомії є минущим, і симптоми зникають через місяць.
Крім того, вторинний лімфостаз руки спостерігається після опікового та інфекційного ураження шкірних покривів, а також після травм різного походження. На стадії розгорнутої клінічної картини лімфостаз верхньої кінцівки проявляється у вигляді стійкої прогресуючої набряклості м'яких тканин і трофічних змін шкірних покривів (трофічні виразки, гіперпігментація) і необоротних рубцевих змін м'яких тканин.
Існує дві основні групи лімфостазу руки: гострий (минущий) тривалістю не більше 6 місяців і виникає відразу ж після мастектомії, а також хронічний, який триває багато років і має стійке прогресуючий перебіг.
Найбільш ефективними методами не медикаментозного лікування лімфостазу руки є: мануальний лімфодренажний масаж, носіння компресійного трикотажу, м'язова електростимуляція, магнітотерапія та лазеротерапія.
Для того щоб запобігти прогресуванню м'якого лімфостазу і не допустити розвитку фибредемы, пацієнтки після операції з видалення молочної залози повинні виконувати комплекс гімнастичних вправ і прийоми самомасажу. Звичайно, наявність лімфостазу призводить до деякого розладу здоров'я і працездатності жінки, але при дотриманні всіх правил по догляду за шкірою, а також виконуючи рекомендації лікаря в плані фізичної активності, цей стан проходить самостійно.
Якщо ознаки лімфостазу верхньої кінцівки з'являються через 1 рік після операції мастектомії та супроводжуються утворенням ущільнень по ходу набряк м'яких тканин, то дана ситуація є приводом для детального обстеження пацієнтки онкологом з метою діагностики можливого рецидиву або метастазування пухлинного процесу.
Лімфостаз причини
Основним этиопатогенетическим ланкою в розвитку лімфостазу будь-якої локалізації є скупчення лімфатичної рідини в м'яких тканинах і виникнення обмеженого або поширеного набряку. Середня добова норма утворення лімфатичної рідини становить близько двох літрів, і утворення її відбувається за рахунок фільтрації плазми крові в простір між тканинний, після чого лімфа потрапляє в судини лімфатичного русла.
Механізм формування лімфостазу протікає за єдиним принципом, але єдиним у всіх випадках є порушення морфологічної або функціональної цілісності судин лімфатичного русла.
Існує дві основні групи даної патології - первинний і вторинний лімфостаз, і в основу такого поділу покладено етіологічний фактор походження захворювання.
Пусковим механізмом у розвитку лімфостазу є порушення нормального струму лімфи по лімфатичних судинах дрібного і крупного калібру. При порушенні лімфообігу створюються уязика підвищеного внутрилимфатического тиску (в нормальних умовах не перевищує 10 мм.рт.ст.), в результаті чого відбувається вихід надлишкової рідини, що містить великий відсоток білка, в навколишні м'які тканини. На цьому етапі в м'яких тканинах не відбувається ніяких структурних змін і набряк є минущим.
Надалі в тканинах відбувається розпад білка і утворення фібринових і колагенових волокон, що проявляється у вигляді розростання сполучної тканини у м'язах, фасції, підшкірній жировій клітковині і шкірі. Дані зміни є незворотними і прогресуючими.
У зв'язку з розвитком рубцевих змін на ураженому сегменті відбувається порушення кровообігу, що неминуче призводить до трофічних і запальних захворювань.
Лімфостаз можна віднести до розряду полиэтиологичных захворювань, так як на його поява можуть впливати різні фактори, основними з яких є:
- варикозна хвороба нижніх кінцівок і судин черевної порожнини, що супроводжується хронічною венозною недостатністю , в результаті якої відбувається компенсаторне розширення судин лімфатичного русла, зниження їх тонусу і розвиток клапанної недостатності судинної стінки;
- вроджені вади розвитку судин лімфатичної системи у вигляді аплазії (повне відсутність судин певного сегмента), гіпоплазії (недорозвинення лімфатичних судин) і гіперплазії (гіпертрофія судинної стінки, надмірна звивистість судини), що призводять до розвитку первинного або вродженого лімфостазу;
- механічні пошкодження судинної стінки лімфатичного судини в результаті травми або опікового ураження;
- синдром здавлення лімфатичного судини оточуючим запальним чи пухлинним інфільтратом;
- запальні зміни при лімфаденіті одного сегмента поширюються на лімфатичні судини іншого порядку, в результаті чого розвивається клапанна недостатність;
- розширені методики оперативних втручань при онкологічних захворюваннях супроводжується радикальним видаленням регіонарних лімфатичних вузлів, що неминуче призводить до збою в системі лімфообігу;
- специфічний филляриозный лімфостаз спостерігається при попаданні в організм гельмінтів «филярий», улюбленою локалізацією яких є судини лімфатичного русла. Даний тип лімфостазу також можна віднести до механічного ураження лімфатичного русла, так як при скупченні великої кількості гельмінтів в просвіті судини створюється порушення течії лімфи;
- системне стрептококової поразку, що проявляється у вигляді бешихового запалення, часто є пусковим механізмом у розвитку лімфостазу, що локалізується на верхніх або нижніх кінцівках;
- захворювання органів сечовидільної системи на стадії хронічної ниркової недостатності провокують розвиток лімфостазу нижніх кінцівок і мошонки.
Лімфостаз симптоми
У разі розвитку ознак лімфостазу у віці до 30 років, мова йде про юнацької формі лімфедема, після 30 років слід запідозрити пізній лімфостаз.
Улюбленою локалізацією лімфостазу є ураження верхніх і нижніх кінцівок, але існують і інші форми захворювання, наприклад, лімфостаз молочної залози, мошонки і навіть особи.
В клінічному перебігу лімфостазу виділяють три основних стадії, тривалість кожної з них індивідуальна для кожного хворого і залежить від своєчасної постановки діагнозу, а також наявності або відсутності правильної тактики лікування пацієнта.
Так, на першій стадії лімфостазу єдиною скаргою хворого є стійкий, прогресуючий і найголовніше - зворотний набряк того або іншої ділянки тіла. На жаль, багато пацієнти не звертають уваги на цей симптом і пізно звертаються за медичною допомогою. В цьому періоді захворювання у хворого не з'являється больових відчуттів, а лише відчуття «розпирання» в ураженій ділянці м'яких тканин. При натисканні на шкіру залишається слід у вигляді невеликої ямки, тому такий набряк ще називають «м'яким». Набряк ураженої ділянки спостерігається у вечірній час і без медикаментозного втручання самостійно проходить до настання ранку, тому така форма лімфостазу має назву «зворотний набряк». Шкірні покриви гладкі і блискучі внаслідок інтенсивного розтягування. На цій стадії досить просто добитися позитивних результатів від лікування при правильному підборі засобів консервативної терапії.
По мірі прогресування захворювання на стадії фіброзних змін патогенетичної ланцюга у хворого з'являються симптоми, що характеризують основне захворювання. Специфічними ознаками лімфостазу в цій ситуації є поява обмеженого набряку м'яких тканин щільної консистенції, пальпація ураженої ділянки шкіри викликає дискомфорт у хворого, а в ряді випадків навіть больові відчуття. Після пальпації в м'яких тканинах тривалий час залишаються сліди від тиску у вигляді невеликих ямок. Шкірні покриви стають вкрай чутливі, проте ніяких трофічних порушень на цій стадії не спостерігається. У період спонтанного незворотного набряку при лімфостазі часто приєднуються запальні зміни м'яких тканин, внаслідок обмеженого порушення лімфотоку і кровообігу. Частим симптомом, що з'являються на даної стадії, є м'язові судоми, обумовлені порушенням місцевого кровообігу.
В цьому періоді хворі акцентують особливу увагу на зміни шкірних покривів, які можуть свідчити про різних патологічних станах. Наприклад, внаслідок сильного розтягування шкіри при масивному набряку м'яких тканин спостерігається її сухість, а іноді розтріскування. Поява розлитих плям червоного кольору, на дотик гарячих свідчить про приєднання бактеріальної інфекції і розвитку місцевої запальної реакції шкірних покривів. Шкіра фіксована до розташованої глибше підшкірній жировій клітковині і фасциям щільними фіброзними тяжами, тому її практично неможливо зібрати в складку або змістити.
На останній стадії лімфостазу, яку найчастіше називають «необоротна слоновість » спостерігається повне порушення функції кінцівки внаслідок значного збільшення її в розмірах, приєднання настановної контрактури і деформуючих захворювань кістково-суглобової системи. Шкіра набуває бурий відтінок внаслідок індурації і фіброзу, а при відсутності адекватної терапії на шкірі з'являються бородавчасті утворення і трофічні виразки, що супроводжуються лимфореей. Існують статистичні дані про летальні випадки даного захворювання, спровокованих розвитком генералізованого септичного ураження організму.
Лімфостаз лікування
Головними цілями будь-якого методу лікування при лімфостазі є обмеження прогресування захворювання, відновлення метаболічних процесів і запобігання можливих ускладнень. Основними принципами терапії вважаються: індивідуальний підхід і спадкоємність того чи іншого методу лікування.
Так як шкірні покриви при лімфостазі страждають значною мірою, всім хворим рекомендується виконувати прості правила по їх догляду, щоб запобігти можливі ускладнення трофічного або запального характеру:
- для очищення шкірних покривів використовувати тільки засоби на основі ефірних масел, не містять консерванти, віддушки;
- при найменшому пошкодженні шкіри слід обробити пошкоджену ділянку антисептичним засобом;
- слід обмежити сонячні та теплові ванни (сауна, лазня, солярій);
- не варто проводити ін'єкції лікарських засобів в уражену кінцівку;
- слід віддавати перевагу одягу, виготовленої з натуральних тканин, не щільно прилягає до шкіри.
Для визначення тактики лікування необхідно провести ретельне обстеження пацієнта з метою з'ясування причини захворювання. Для діагностики лімфостазу застосовуються такі інструментальні методи обстеження: ультразвукове дослідження судин нижніх і верхніх кінцівок, а також органів черевної порожнини і малого тазу, лимфосцинтиграфия і МРТ.
Для досягнення позитивних результатів лікування лімфостазу слід не тільки використовувати медикаментозні та інші методи консервативної терапії, але і нормалізувати харчову поведінку пацієнта. При недотриманні раціонального харчування створюються уязика для накопичення високомолекулярного білка в тканинах, прогресування трофічних порушень в шкірних покривах, а також для зниження імунної реакції організму, що неминуче призводить до інфекційних ускладнень. Основними принципами дієтичного раціону харчування при лімфостазі є: обмеження споживання солі, великий вміст продуктів білкового походження та зменшення вживання продуктів, що містять складні вуглеводи.
Існує два основних напрямки в лікуванні всіх форм лімфостазу - консервативне і оперативне втручання. Методи консервативного лікування ефективні, коли захворювання знаходиться на ранніх етапах розвитку і не супроводжується вираженими змінами в структурі м'яких тканин, а також в якості доповнення до хірургічних методів корекції на пізніх стадіях захворювання.
Основними напрямками консервативного лікування лімфостазу є: зниження обсягу утворення лімфатичної рідини, нормалізація лімфообігу, поліпшення регенераційної здатності тканин і недопущення фіброзних перебудов в структурі м'яких тканин.
В якості заходів, спрямованих на зниження утворення лімфатичної рідини і нормалізацію лімфообігу слід регулярно бинтувати уражені кінцівки за допомогою еластичного бинта або використовувати спеціальні предмети медичного трикотажу. Велике значення має нормалізація харчової поведінки пацієнта з метою зниження надмірної ваги, посилює стан хворого.
Для нормалізації лимфоциркуляции використовуються медикаментозні засоби - Детралекс 500 мг 2 рази на добу, Венорутон форте 300 мг 3 рази на добу, Троксевазин 300 мг 2 рази на добу, Гинкор форт 300 мг 2 рази на добу. В якості засобів поліпшують периферичний кровообіг доцільно застосування - Теонікол 1 таблетка 3 рази на добу, Але-шпа 1 таблетка 3 рази на добу. Для нормалізації мікроциркуляції застосовується Трентал 200 мг 3 рази на добу.
Широко використовується симпатична блокада, ликвидирующая звужуючий вплив на судини лімфатичного русла і сприяє розкриттю колатеральних лімфатичних судин. Тривалість лікувального ефекту від даної методики складає не менше трьох місяців.
При лімфостазі в м'яких тканинах відбувається надмірне накопичення високомолекулярних білків, тому в даній ситуації доцільно застосування засобів, що сприяють розщепленню білкових фракцій і виведенню продуктів їх метаболізму в судини венозного кровообігу (Троксерутин 03 г на добу).
Для поліпшення трофіки тканин хворому призначається Гіалуронідаза 3000 МО підшкірно курсом не менше 5 ін'єкцій, Бутадіон 01 г 4 рази на добу, Вітаміни групи В, Реопірин 1 драже 2 рази на добу.
Ефективними методами лікування є апаратні процедури (пневмомасаж, магнітна та лазерна терапія), дія яких спрямована на прискорення обмінних процесів в тканинах і відновлення нормального струму лімфатичної рідини по всьому тілу.
При неефективності консервативної медикаментозної терапії, а також при вродженій формі лімфостазу показані різні способи хірургічного лікування, основними з яких є: ліпосакція, лимфангиоэктомия і лімфодренуючий шунтування.
Показанням до проведення лимфангиоэктомии є виражені фіброзні зміни м'яких тканин, що супроводжуються вираженим збільшенням кінцівки і частими епізодами бешихового запалення. По ходу цієї операції проводиться одномоментне або поетапне, сегментарний або радикальне видалення уражених лімфатичних судин разом з зміненої підшкірної жирової клітковиною, а при необхідності і фасцій. Закінчується операція закриттям поверхні рани шкірним клаптем, вилучених з здорової ділянки шкірних покривів у самого хворого.
Ліпосакція передбачає аспіраційне видалення підшкірної клітковини, містить фіброзний компонент. Ліпосакція проводиться при початкових формах лімфостазу, що супроводжуються обмеженим фіброзом.
Самим ефективним та обґрунтованим хірургічним методом лікування лімфостазу на стадії фибредемы є лімфодренуючий шунтування. Лімфо-венозні анастомози накладаються при гіпоплазії лімфатичних судин пахово-клубового та стегнового сегментів при первинному лімфостаз. Показанням для накладення шунта при вторинному лимостазе є ізольоване пошкодження судин лімфатичного русла.
В епоху бурхливого розвитку мікрохірургічного напрямку в хірургії ефективно стали застосовуватися комбіновані операції, що поєднують сегментарную лимфангиоэктомию і прямий лімфодренаж.
Окремо слід згадати про народні засоби, які застосовуються в лікуванні і профілактиці лімфостазу. Дані кошти пацієнт може виготовити самостійно в домашніх умовах, але перед застосуванням обов'язково повинен проконсультуватися з лікарем.
Існують рецепти народної медицини, які призначені як для місцевого, так і для загального лікування. Хорошим ранозагоювальну і протинабрякову засобом є дьоготь, тому рекомендується застосовувати компреси, приготовані з 1столову ложку дьогтю і подрібненої цибулини. Не менш ефективним засобом у профілактиці лімфостазу вважається настоянка подорожника, для приготування якої необхідно 2 ст.л. подрібненого листя подорожника залити 1 склянкою окропу, після чого процідити і додати 200 подрібненого часнику і 200 рідкого меду. Цю настоянку слід застосовувати по 1 ст.л. 3 рази в день за 15 хвилин до їжі.
Масаж при лімфостазі
При лімфостазі всім хворим показано проведення лімфодренажного масажу, стимулюючого протягом лімфатичної рідини по всьому тілу. У початковій стадії лімфостазу, коли має місце м'який набряк без ознак фіброзних змін м'яких тканин, лімфодренажний масаж може стати єдиним ефективним методом лікування. Крім того, масаж використовується в якості підготовчої маніпуляції перед застосуванням хірургічних методів лікування на пізніх стадіях лімфостазу.
Лімфодренажний масаж передбачає ніжне, ритмічне масування шкіри і глибокий масаж лімфатичних вузлів. Методика проведення масажу обумовлена фізіологією нормальної циркуляції лімфи в організмі, тому спочатку необхідно звільнити від застою проксимальні відділи кінцівок, а після дистальні. Під час масажу здійснюється тиск на тканини, у зв'язку з чим відбувається рефлекторне звуження судин лімфатичного русла і збільшення швидкості току лімфи в підшкірних колатеральних судинах.
У середньому сеанс лімфодренажного масажу займає 60 хвилин, так як всі масажні рухи повинні виконуватися з частотою не більше 12 рухів у хвилину. Під час виконання масажних рухів слід особливу увагу приділяти тиску на м'які тканини, так як при надлишковому тиску може відбутися посилення місцевого кровообігу, що неминуче призведе до збільшення набряку. Кожен сеанс масажу обов'язково повинен закінчуватися накладенням спеціального компресійного бандажа.
Незважаючи на високу ефективність лімфодренажного масажу в лікуванні лімфостазу, існує низка протипоказань до його застосування: запальні зміни шкіри, трофічні ушкодження шкіри, супутня онкопатологія та пізні стадії атеросклерозу судин нижніх кінцівок.