Предыдущая публикация
АНАЛЬНЫЙ ЗУД — СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ.
ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ ПРОКТОЛОГА КОВАЛЁВА А. Н.
Что такое анальный зуд? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ковалева Алексея Николаевича, проктолога со стажем в 18 лет.
КОВАЛЁВ Алексей Николаевич —
Проктолог (колопроктолог), стаж 18 лет
СОДЕРЖАНИЕ
● Определение болезни. Причины заболевания
● Симптомы анального зуда
● Патогенез анального зуда
● Классификация и стадии развития анального зуда
● Осложнения анального зуда
● Диагностика анального зуда
● Лечение анального зуда
● Прогноз. Профилактика
● Источники
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ.
ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Анальный зуд — это патологическое состояние, проявляющееся стойкими или периодическими ощущениями зуда в области промежности. Чаще всего это дерматологическая проблема, реже неврологическая или гастроэнтерологическая и совсем редко проктологическая. Именно поэтому пациенты иногда длительно и безрезультатно посещают разных специалистов, прежде чем они установят истинную причину заболевания и устранят основную причину зуда в заднем проходе.
Зуд в заднем проходе доставляет много дискомфорта. От постоянного нервного напряжения и неприятных ощущений пациенты теряют вес, становятся агрессивными, раздражительными, плохо спят, у них ухудшается память и восприятие информации. Распространённость психических расстройств в амбулаторной дерматологической практике достаточно высокая (21-34 %), поэтому изучение этой проблемы актуально.
Различные мази и лекарства, которые врачи активно используют для снятия симптомов заболевания, устраняют жалобы лишь на короткий период времени, но через несколько недель проблема предстаёт в новом свете и развивается с новой силой, справиться с ней каждый раз становится всё сложнее и сложнее. Зуд — это всего лишь вершина айсберга, а суть проблемы остаётся скрытой от глаз врача и пациента, поэтому необходимо тщательно обследовать пациента, установить настоящую причину и только после этого приступать к лечению этого неприятного симптома.
ПРИЧИНЫ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Как ни странно, обычно пациенты, страдающие зудом, выздоравливают только после наблюдения у дерматолога. До этого они, как правило, безуспешно посещают разных специалистов, начиная с колопроктолога и заканчивая психиатром. У большинства пациентов зуд в анальном отверстии имеет дерматологическую природу происхождения. Поэтому устраняется этот симптом именно дерматологом после соответствующего обследования, установления истинного возбудителя заболевания и применения лекарственного средства, воздействующего на причину, которая вызвала зуд и жжение. К таким возбудителям относятся стрептококки, стафилококки, сапрофиты, дрожжеподобные грибы рода кандида, трихофитон, микроспорум, амёбы, лямблии и многие другие.
НАРУШЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Причиной дерматологических заболеваний чаще всего является нарушение микрофлоры перианальной области (вокруг анального отверстия). Как правило, это связано с грибками — актиномикоз, кандидоз (молочница). Грибком можно инфицироваться извне, речь идёт о нарушении личной гигиены: использование чужих вещей, постельного белья, а также самостоятельное заражение грязными руками во время гигиены промежности после стула.
ЗУД В ОБЛАСТИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ ПОСЛЕ ПРИЁМА АНТИБИОТИКОВ
Грибок также может "вырасти" вследствие гибели нормальной микрофлоры в анальной области и замещения её патогенной, на фоне ослабления общего иммунитета, длительного приёма антибиотиков или других сильнодействующих лекарств, а также из-за какого-то сопутствующего заболевания.
Многие пациенты имеют проблемы с микрофлорой толстого кишечника, что является причиной гастроэнтерологичекой патологии. Очень часто при сборе анамнеза выясняется, что пациент, страдающий от зуда в анальном отверстии, применял антибактериальные средства для лечения какого-то заболевания. На фоне приёма антибиотиков нарастали явления дисбиоза, нарушалась микрофлора не только кишечника, но и кожи промежности. В свою очередь, нарушение микрофлоры приводило к гибели нормальных, присущих данной среде обитания микроорганизмов, и замещению их патогенными микробами, вызывающими зуд и жжение.
Различные мази и лекарства, которые врачи активно используют для снятия симптомов заболевания, устраняют жалобы лишь на короткий период времени, но через несколько недель проблема предстаёт в новом свете и развивается с новой силой, справиться с ней каждый раз становится всё сложнее и сложнее. Зуд — это всего лишь вершина айсберга, а суть проблемы остаётся скрытой от глаз врача и пациента, поэтому необходимо тщательно обследовать пациента, установить настоящую причину и только после этого приступать к лечению этого неприятного симптома.
ПРИЧИНЫ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Как ни странно, обычно пациенты, страдающие зудом, выздоравливают только после наблюдения у дерматолога. До этого они, как правило, безуспешно посещают разных специалистов, начиная с колопроктолога и заканчивая психиатром. У большинства пациентов зуд в анальном отверстии имеет дерматологическую природу происхождения. Поэтому устраняется этот симптом именно дерматологом после соответствующего обследования, установления истинного возбудителя заболевания и применения лекарственного средства, воздействующего на причину, которая вызвала зуд и жжение. К таким возбудителям относятся стрептококки, стафилококки, сапрофиты, дрожжеподобные грибы рода кандида, трихофитон, микроспорум, амёбы, лямблии и многие другие.
НАРУШЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Причиной дерматологических заболеваний чаще всего является нарушение микрофлоры перианальной области (вокруг анального отверстия). Как правило, это связано с грибками — актиномикоз, кандидоз (молочница). Грибком можно инфицироваться извне, речь идёт о нарушении личной гигиены: использование чужих вещей, постельного белья, а также самостоятельное заражение грязными руками во время гигиены промежности после стула.
ЗУД В ОБЛАСТИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ ПОСЛЕ ПРИЁМА АНТИБИОТИКОВ
Грибок также может "вырасти" вследствие гибели нормальной микрофлоры в анальной области и замещения её патогенной, на фоне ослабления общего иммунитета, длительного приёма антибиотиков или других сильнодействующих лекарств, а также из-за какого-то сопутствующего заболевания.
Многие пациенты имеют проблемы с микрофлорой толстого кишечника, что является причиной гастроэнтерологичекой патологии. Очень часто при сборе анамнеза выясняется, что пациент, страдающий от зуда в анальном отверстии, применял антибактериальные средства для лечения какого-то заболевания. На фоне приёма антибиотиков нарастали явления дисбиоза, нарушалась микрофлора не только кишечника, но и кожи промежности. В свою очередь, нарушение микрофлоры приводило к гибели нормальных, присущих данной среде обитания микроорганизмов, и замещению их патогенными микробами, вызывающими зуд и жжение.
АНАЛЬНЫЙ ЗУД ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Наличие таких хронических заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, геморрой, парапроктит (гнойное воспаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки и анального сфинктера), болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), неспецифический язвенный колит, дисбактериоз толстого кишечника, аднексит (воспаление маточных труб и яичников), цистит, половые инфекции, эндокринные патологии, нарушение обмена веществ и др. приводит к росту и усилению заболеваемости зудом вследствие отрицательного воздействия на иммунитет и ослабление сил организма в общем.
ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
В настоящее время всё чаще зудом страдают люди молодого трудоспособного возраста, не имеющие сопутствующей патологии и считающие себя практически здоровыми. Анальный зуд начал проявляться в молодом возрасте из-за плохой экологии, антибиотикорезистентности (устойчивости микробов к антимикробным химиопрепаратам), поливалентной аллергии (чувствительности организма одновременно к нескольким видам аллергенов), использования синтетических вещей, нижнего белья типа "стринги", беспорядочных половых связей и др.
АЛЛЕРГИЯ
Локальная аллергия также частая причина анального зуда при непереносимости некоторых свечей и мазей, используемых для лечения геморроя, простатита или гинекологической патологии.
ДЕПИЛЯЦИЯ
Депиляция промежности тоже нередко приводит к этим симптомам, особенно, если после процедуры использовать мазь или крем, который "забивает" поры, в результате чего происходит их воспаление. Если существует такая проблема, то лучше всего использовать кремы для младенцев с низким содержанием вазелина, которые быстро впитываются, например "Бепантен".
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вирус папилломы человека, герпесвирус и другие инфекционные вирусы — это причина появления патологических доброкачественных образований на коже, таких как аногенитальные бородавки. Эти образования травмируются, воспаляются, продуцируют дополнительную жидкость или экссудат, который воздействует на кожу и провоцирует зуд в заднем проходе.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Перианальные поражения при болезни Крона могут привести к увеличению уровня ферментов, местным гнойным проявлениям в виде парапроктита или свища прямой кишки, что отрицательно воздействует на нервные рецепторы и приводит к зуду. Постоянное истечение гноя из свищевых отверстий при болезни Крона делает зуд постоянным симптомом, присущим именно этому заболеванию.
Наличие таких хронических заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, геморрой, парапроктит (гнойное воспаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки и анального сфинктера), болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), неспецифический язвенный колит, дисбактериоз толстого кишечника, аднексит (воспаление маточных труб и яичников), цистит, половые инфекции, эндокринные патологии, нарушение обмена веществ и др. приводит к росту и усилению заболеваемости зудом вследствие отрицательного воздействия на иммунитет и ослабление сил организма в общем.
ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
В настоящее время всё чаще зудом страдают люди молодого трудоспособного возраста, не имеющие сопутствующей патологии и считающие себя практически здоровыми. Анальный зуд начал проявляться в молодом возрасте из-за плохой экологии, антибиотикорезистентности (устойчивости микробов к антимикробным химиопрепаратам), поливалентной аллергии (чувствительности организма одновременно к нескольким видам аллергенов), использования синтетических вещей, нижнего белья типа "стринги", беспорядочных половых связей и др.
АЛЛЕРГИЯ
Локальная аллергия также частая причина анального зуда при непереносимости некоторых свечей и мазей, используемых для лечения геморроя, простатита или гинекологической патологии.
ДЕПИЛЯЦИЯ
Депиляция промежности тоже нередко приводит к этим симптомам, особенно, если после процедуры использовать мазь или крем, который "забивает" поры, в результате чего происходит их воспаление. Если существует такая проблема, то лучше всего использовать кремы для младенцев с низким содержанием вазелина, которые быстро впитываются, например "Бепантен".
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вирус папилломы человека, герпесвирус и другие инфекционные вирусы — это причина появления патологических доброкачественных образований на коже, таких как аногенитальные бородавки. Эти образования травмируются, воспаляются, продуцируют дополнительную жидкость или экссудат, который воздействует на кожу и провоцирует зуд в заднем проходе.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Перианальные поражения при болезни Крона могут привести к увеличению уровня ферментов, местным гнойным проявлениям в виде парапроктита или свища прямой кишки, что отрицательно воздействует на нервные рецепторы и приводит к зуду. Постоянное истечение гноя из свищевых отверстий при болезни Крона делает зуд постоянным симптомом, присущим именно этому заболеванию.
ЗУД В АНАЛЬНОМ ПРОХОДЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ
Различные новообразования и опухоли в полости кишечника или других отделах желудочно-кишечного тракта также могут быть причиной зуда. Такие опухоли зачастую имеют бессимптомное развитие, что способствует незаметному тотальному поражению тканей кишечника, зуд бывает первым симптомом рака. Иногда люди, обратившиеся к врачу с этой единственной жалобой, проходят полное обследование, выявляют основную, угрожающую жизни проблему. Зачастую в таких случаях получается спасти человека от летального исхода из-за злокачественного новообразования. Поэтому нельзя игнорировать этот симптом или заниматься самолечением, а надо сразу обследоваться и лечиться у профильных специалистов.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ
Важно отметить, что помимо соматических причин анальный зуд может возникать из-за психоэмоционального перенапряжения и других неврологических симптомов — то есть, неврогенный зуд никак не связан с физической патологией этой локализации. Как правило, неврогенный зуд сопутствует другим психическим расстройствам. Для решения этой проблемы необходима консультация психиатра или невролога. Применяемые пациентом местные средства терапии для снятия симптомов заболевания, как правило, не оказывают никакого благотворного действия. Временно устранить зуд помогают только успокоительные или седативные вещества.
ЗУД В АНАЛЬНОМ ПРОХОДЕ НОЧЬЮ
Одной из причин анального зуда ночью может быть паразитарная инфекция. При заражении глистами паразиты выходят из анального канала для откладывания яиц и провоцируют нестерпимый зуд.
Во время использования тёплой, не пропускающей воздух одежды, человек потеет и зуд усугубляется. Также действие холода в зимний период может значительно усилить жалобы на зуд.
ЗУД В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ
После опорожнения зуд в заднем проходе усиливается. Причина усиления зуда — во время акта дефекации травмируются анальные трещины, возникшие на фоне поражения кожи и слизистых оболочек.
АНАЛЬНЫЙ ЗУД У ДЕТЕЙ
Каких-либо особенностей анального зуда у детей нет, его проявления такие же, как и у взрослых.
Если у вас есть похожие симптомы, обратитесь к проктологу.
Он даст развёрнутые рекомендации.
Заниматься самолечением опасно.
СИМПТОМЫ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Зуд может быть краткосрочным или непрекращающимся, может ослабевать или усиливаться от ряда факторов. Купироваться или нет различными лекарственными средствами или методами лечения. Заболевание может протекать циклично или волнообразно. Промежность может быть отёкшей, гиперемированной, влажной из-за постоянного мокнутия, возможно наличие глубоких ран от расчёсов. А может быть и совсем другая картина, когда пациент жалуется на зуд, а врач визуально не видит никаких симптомов. Подобная ситуация чаще складывается в самом начале, когда пациент бьёт тревогу, а медработники его не слышат.
При упорном зуде, порой нестерпимом, больные люди лишаются сна, теряют аппетит, худеют, у них снижается работоспособность. Психогенные факторы способствуют обострению болезни, когда нервные переживания или тяжёлые жизненные ситуации вновь и вновь приводят к этому симптому. Существует прямая зависимость между силой зуда и тяжестью эмоционального переживания или потрясения.
Чаще всего симптомы зуда пациенты путают с геморроем или каким-то другим заболеванием прямой кишки. Анальный зуд может быть сопутствующим симптомом выпадения прямой кишки, недостаточности анального сфинктера и др. На приёме у врача-колопроктолога дискомфорт в области ануса бывает единственной жалобой, однако наличие зуда не всегда означает наличие проктологической проблемы. Для уточнения диагноза колопроктолог выполняет анаскопию (исследование нижнего отдела прямой кишки и анального канала), ректороманоскопию (осмотр прямой кишки и части сигмовидной кишки), берёт соскоб для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам и только после этого рекомендует посещение того специалиста, чья проблема была установлена во время первичного приёма. Удаление геморроя, как сопутствующего симптома при зуде, не всегда решает проблему. Иногда даже после лечения проктологической проблемы зуд продолжает беспокоить пациента.
Различные новообразования и опухоли в полости кишечника или других отделах желудочно-кишечного тракта также могут быть причиной зуда. Такие опухоли зачастую имеют бессимптомное развитие, что способствует незаметному тотальному поражению тканей кишечника, зуд бывает первым симптомом рака. Иногда люди, обратившиеся к врачу с этой единственной жалобой, проходят полное обследование, выявляют основную, угрожающую жизни проблему. Зачастую в таких случаях получается спасти человека от летального исхода из-за злокачественного новообразования. Поэтому нельзя игнорировать этот симптом или заниматься самолечением, а надо сразу обследоваться и лечиться у профильных специалистов.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ
Важно отметить, что помимо соматических причин анальный зуд может возникать из-за психоэмоционального перенапряжения и других неврологических симптомов — то есть, неврогенный зуд никак не связан с физической патологией этой локализации. Как правило, неврогенный зуд сопутствует другим психическим расстройствам. Для решения этой проблемы необходима консультация психиатра или невролога. Применяемые пациентом местные средства терапии для снятия симптомов заболевания, как правило, не оказывают никакого благотворного действия. Временно устранить зуд помогают только успокоительные или седативные вещества.
ЗУД В АНАЛЬНОМ ПРОХОДЕ НОЧЬЮ
Одной из причин анального зуда ночью может быть паразитарная инфекция. При заражении глистами паразиты выходят из анального канала для откладывания яиц и провоцируют нестерпимый зуд.
Во время использования тёплой, не пропускающей воздух одежды, человек потеет и зуд усугубляется. Также действие холода в зимний период может значительно усилить жалобы на зуд.
ЗУД В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ
После опорожнения зуд в заднем проходе усиливается. Причина усиления зуда — во время акта дефекации травмируются анальные трещины, возникшие на фоне поражения кожи и слизистых оболочек.
АНАЛЬНЫЙ ЗУД У ДЕТЕЙ
Каких-либо особенностей анального зуда у детей нет, его проявления такие же, как и у взрослых.
Если у вас есть похожие симптомы, обратитесь к проктологу.
Он даст развёрнутые рекомендации.
Заниматься самолечением опасно.
СИМПТОМЫ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Зуд может быть краткосрочным или непрекращающимся, может ослабевать или усиливаться от ряда факторов. Купироваться или нет различными лекарственными средствами или методами лечения. Заболевание может протекать циклично или волнообразно. Промежность может быть отёкшей, гиперемированной, влажной из-за постоянного мокнутия, возможно наличие глубоких ран от расчёсов. А может быть и совсем другая картина, когда пациент жалуется на зуд, а врач визуально не видит никаких симптомов. Подобная ситуация чаще складывается в самом начале, когда пациент бьёт тревогу, а медработники его не слышат.
При упорном зуде, порой нестерпимом, больные люди лишаются сна, теряют аппетит, худеют, у них снижается работоспособность. Психогенные факторы способствуют обострению болезни, когда нервные переживания или тяжёлые жизненные ситуации вновь и вновь приводят к этому симптому. Существует прямая зависимость между силой зуда и тяжестью эмоционального переживания или потрясения.
Чаще всего симптомы зуда пациенты путают с геморроем или каким-то другим заболеванием прямой кишки. Анальный зуд может быть сопутствующим симптомом выпадения прямой кишки, недостаточности анального сфинктера и др. На приёме у врача-колопроктолога дискомфорт в области ануса бывает единственной жалобой, однако наличие зуда не всегда означает наличие проктологической проблемы. Для уточнения диагноза колопроктолог выполняет анаскопию (исследование нижнего отдела прямой кишки и анального канала), ректороманоскопию (осмотр прямой кишки и части сигмовидной кишки), берёт соскоб для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам и только после этого рекомендует посещение того специалиста, чья проблема была установлена во время первичного приёма. Удаление геморроя, как сопутствующего симптома при зуде, не всегда решает проблему. Иногда даже после лечения проктологической проблемы зуд продолжает беспокоить пациента.
ЕСЛИ ЗУД В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ КРОВЬЮ, ТО ЧТО НУЖНО ДЕЛАТЬ
Анальный зуд с кровью может быть обусловлен:
кожными заболеваниями (грибковым поражением кожи перианальной области, псориазом, себорейным дерматитом, атопической и микробной экземой, аллергическим дерматитом);
дисбиозом кишечника после лечения антибиотиками;
кондиломами заднего прохода и хроническим воспалением перианальной зоны, связанным с инфицированием ВПЧ;
воспалительными заболеваниями прямой кишки (криптитом, папиллитом, язвами, свищами, проктосигмоидитом);
хроническим геморроем;
анальной трещиной;
поражением перианальной зоны при болезни Крона;
лейкоплакией заднепроходного канала;
злокачественными опухолями аноректальной области;
предраковым дерматозом (болезнью Боуэна).
Для диагностики следует обратиться к врачу-проктологу.
ПАТОГЕНЕЗ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Происхождение зуда до конца не изучено, в зависимости от природы заболевания (гастроэнтерологическая, неврологическая, проктологическая или какая-то другая) патогенез может быть разным. Некоторые заболевания кожи могут иметь сходную клиническую картину и требуют проведения дифференциальной диагностики.
Общим остается то, что возникает раздражение нервных окончаний кожи в области промежности вследствие изменения микрофлоры, температуры, кислотно-щелочного баланса, контакта кожи с некоторыми веществами или предметами.
Заболевание может иметь острое или хроническое течение. Для острой формы характерно быстрое начало, интенсивное течение, яркие и выраженные локальные симптомы в виде отёка, покраснения, увеличения анальных складок и мокнутие со специфическим белесоватым налётом и неприятным запахом.
При хроническом зуде отмечается постепенное нарастание симптомов, кожа, как правило, сухая, а расчёсы имеют вид линейных ран от собственных ногтевых пластин, когда пациент не может терпеть это заболевание и вынужден наносить себе повреждения в надежде облегчить симптомы. Но, как правило, расчёсы приводят к замкнутому кругу: пациент самостоятельно наносит себе раны во время почёсывания, затем эти раны инфицируются, воспаляются и далее нагнаиваются, что приводит к ещё большим нетерпимым и неприятным ощущениям.
КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИИ РАЗВИТИЯ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Анальный зуд можно классифицировать по стадии, форме и типу.
Есть две стадии заболевания:
* острая и
* хроническая.
ОСТРАЯ СТАДИЯ длится до двух недель, при этом наблюдаются яркие и выраженные клинические проявления. На этой стадии заболевание легко поддаётся лечению и прогноз, как правило, благоприятный.
ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ, соответственно, длится две недели и более. На этой стадии симптомы более сглаженные, зуд постоянный и терпимый. Появляется и исчезает циклично под действием множества факторов, описанных выше.
По типу зуд можно классифицировать как первичный или вторичный.
ПЕРВИЧНЫЙ – это так называемый "нейрогенный" или "идиопатический" зуд.
ВТОРИЧНЫЙ — сопутствующий симптом какого-то заболевания или собственное патологическое состояние кожи.
Второй вид встречается в подавляющем большинстве случаев, легко диагностируется и несложно лечится. В то время как первичный — довольно редкое и сложное в плане диагностики и прогноза выздоровления заболевание.
По форме различают сухой или влажный зуд.
СУХАЯ ФОРМА характеризуется локальным покраснением, линейными расчёсами, отсутствием патологического налёта и экссудата.
ВЛАЖНАЯ ФОРМА, напротив, отличается выраженным мокнутием, белым или серым налётом со специфическим запахом, отёком и значительным покраснением кожи. Расчёсы приобретают вид глубоких гнойных ран с гнойным компонентом.
ОСЛОЖНЕНИЯ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Если зуд из острой стадии переходит в хроническую, т.е. становится "запущенным", то избавиться от него крайне тяжело. Приходится тратить гораздо больше денег и времени на лечение. Постоянное наличие зуда в области промежности может привести к перерождению поражённой кожи в злокачественное новообразование (рак анального канала).
Анальный зуд с кровью может быть обусловлен:
кожными заболеваниями (грибковым поражением кожи перианальной области, псориазом, себорейным дерматитом, атопической и микробной экземой, аллергическим дерматитом);дисбиозом кишечника после лечения антибиотиками;кондиломами заднего прохода и хроническим воспалением перианальной зоны, связанным с инфицированием ВПЧ;воспалительными заболеваниями прямой кишки (криптитом, папиллитом, язвами, свищами, проктосигмоидитом);хроническим геморроем;анальной трещиной;поражением перианальной зоны при болезни Крона;лейкоплакией заднепроходного канала;злокачественными опухолями аноректальной области;предраковым дерматозом (болезнью Боуэна).Для диагностики следует обратиться к врачу-проктологу.
ПАТОГЕНЕЗ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Происхождение зуда до конца не изучено, в зависимости от природы заболевания (гастроэнтерологическая, неврологическая, проктологическая или какая-то другая) патогенез может быть разным. Некоторые заболевания кожи могут иметь сходную клиническую картину и требуют проведения дифференциальной диагностики.
Общим остается то, что возникает раздражение нервных окончаний кожи в области промежности вследствие изменения микрофлоры, температуры, кислотно-щелочного баланса, контакта кожи с некоторыми веществами или предметами.
Заболевание может иметь острое или хроническое течение. Для острой формы характерно быстрое начало, интенсивное течение, яркие и выраженные локальные симптомы в виде отёка, покраснения, увеличения анальных складок и мокнутие со специфическим белесоватым налётом и неприятным запахом.
При хроническом зуде отмечается постепенное нарастание симптомов, кожа, как правило, сухая, а расчёсы имеют вид линейных ран от собственных ногтевых пластин, когда пациент не может терпеть это заболевание и вынужден наносить себе повреждения в надежде облегчить симптомы. Но, как правило, расчёсы приводят к замкнутому кругу: пациент самостоятельно наносит себе раны во время почёсывания, затем эти раны инфицируются, воспаляются и далее нагнаиваются, что приводит к ещё большим нетерпимым и неприятным ощущениям.
КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИИ РАЗВИТИЯ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Анальный зуд можно классифицировать по стадии, форме и типу.
Есть две стадии заболевания: * острая и
* хроническая.
ОСТРАЯ СТАДИЯ длится до двух недель, при этом наблюдаются яркие и выраженные клинические проявления. На этой стадии заболевание легко поддаётся лечению и прогноз, как правило, благоприятный.
ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ, соответственно, длится две недели и более. На этой стадии симптомы более сглаженные, зуд постоянный и терпимый. Появляется и исчезает циклично под действием множества факторов, описанных выше.
По типу зуд можно классифицировать как первичный или вторичный.ПЕРВИЧНЫЙ – это так называемый "нейрогенный" или "идиопатический" зуд.
ВТОРИЧНЫЙ — сопутствующий симптом какого-то заболевания или собственное патологическое состояние кожи.
Второй вид встречается в подавляющем большинстве случаев, легко диагностируется и несложно лечится. В то время как первичный — довольно редкое и сложное в плане диагностики и прогноза выздоровления заболевание.
По форме различают сухой или влажный зуд.СУХАЯ ФОРМА характеризуется локальным покраснением, линейными расчёсами, отсутствием патологического налёта и экссудата.
ВЛАЖНАЯ ФОРМА, напротив, отличается выраженным мокнутием, белым или серым налётом со специфическим запахом, отёком и значительным покраснением кожи. Расчёсы приобретают вид глубоких гнойных ран с гнойным компонентом.
ОСЛОЖНЕНИЯ АНАЛЬНОГО ЗУДА
Если зуд из острой стадии переходит в хроническую, т.е. становится "запущенным", то избавиться от него крайне тяжело. Приходится тратить гораздо больше денег и времени на лечение. Постоянное наличие зуда в области промежности может привести к перерождению поражённой кожи в злокачественное новообразование (рак анального канала).
Если длительно не лечить зуд, то от расчёсов появляются раны, которые со временем переходят в незаживающую язву. Единственным правильным решением в данной ситуации будет только операция по иссечению сформировавшейся хронической анальной трещины.
Раны, появившиеся от расчёсов, могут инфицироваться и привести к формированию абсцессов (ограниченных гнойников) в перианальной области, что также требует большого и травматичного оперативного лечения.
Раны, появившиеся от расчёсов, могут инфицироваться и привести к формированию абсцессов (ограниченных гнойников) в перианальной области, что также требует большого и травматичного оперативного лечения.
Самое частое осложнение — это психическое переутомление и раздражительность от постоянного чувства жжения, что приводит в последующем к серьёзным психоэмоциональным последствиям. В отдельных публикациях зуд, возникший по неизвестной причине (без первичного поражения кожи), квалифицируется как "соматический" симптом депрессии.
ДИАГНОСТИКА АНАЛЬНОГО ЗУДА
Диагностировать заболевание несложно, это тот симптом, который хорошо описывается и понимается пациентом.
1. КАК ПРОХОДИТ ДИАГНОСТИКА АНАЛЬНОГО ЗУДА
На первом этапе необходимо выяснить локализацию зуда: промежность, бёдра, анальная область, половые органы. Иногда зуд может быть не только в промежности, но и внутри анального канала, наличие этого признака свидетельствует о наличии проктита (воспаления слизистой оболочки прямой кишки) или проктосигмоидита (воспаления слизистой оболочки сигмовидной кишки). В данном случае необходимо выполнение фиброколоноскопии (осмотра всего толстого кишечника), ректороманоскопии (осмотра прямой кишки и части сигмовидной кишки) и консультация проктолога.
ДИАГНОСТИКА АНАЛЬНОГО ЗУДА
Диагностировать заболевание несложно, это тот симптом, который хорошо описывается и понимается пациентом.
1. КАК ПРОХОДИТ ДИАГНОСТИКА АНАЛЬНОГО ЗУДА
На первом этапе необходимо выяснить локализацию зуда: промежность, бёдра, анальная область, половые органы. Иногда зуд может быть не только в промежности, но и внутри анального канала, наличие этого признака свидетельствует о наличии проктита (воспаления слизистой оболочки прямой кишки) или проктосигмоидита (воспаления слизистой оболочки сигмовидной кишки). В данном случае необходимо выполнение фиброколоноскопии (осмотра всего толстого кишечника), ректороманоскопии (осмотра прямой кишки и части сигмовидной кишки) и консультация проктолога.
На втором этапе нужно выяснить, нет ли у больного вредных условий труда или жизни, например контакта с вредными излучениями, отбросами, химическими ингредиентами, высокой или низкой температуры, а также домашних животных. При наличии данных факторов можно заподозрить аллергию или дерматит. В данном случае поможет дерматолог или аллерголог.
Если пациентка женского пола и на фоне зуда появились выделения из влагалища или дискомфорт в этой области, то её обязательно нужно направить на консультацию к гинекологу. Следует исключить молочницу, вирус папилломы человека, герпес и только после этого лечить зуд и жжение. Мужчинам необходима консультация уролога для исключения аденомы простаты или простатита.
Нарушения стула, боли в животе, метеоризм, изжога, потеря аппетита на фоне зуда позволяет предположить гастроэнтерологическую проблему.
Для дифференциальной диагностики собирают тщательный анамнез, проводят лабораторные исследования, сдают кал на яйца глистов, выполняют УЗИ, фиброколоноскопию. Для исключения гастроэнтерологической и колопроктологической природы заболевания выполнение фиброколоноскопии обязательно для всех, у кого есть симптом зуда.
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОГО ЗУДА
КАКОЙ ВРАЧ ЛЕЧИТ ЗУД В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
Лечением зуда в заднем проходе занимаются врачи различных специализаций (в зависимости от причины этого состояния):
** проктолог,
** дерматолог,
** невролог,
** гастроэнтеролог.
На начальной стадии заболевания некоторые считают анальный зуд простым и не требующим внимания симптомом. Однако на последующих этапах, через несколько лет безуспешного наблюдения и лечения, он может оказаться мучительным испытанием для врача и пациента. Избавление от проблемы может длиться несколько месяцев и стоить достаточно дорого.
МЕДИКАМЕНТЫ
— При кандидозе помогут такие средства, как "Флуконазол", "Клотримазол", "Лактацид".
— При наличии паразитов в кишечнике человека наиболее эффективными будут "Декарис", "Вермокс".
— При аллергической реакции чаще всего используют "Зодак", "Фенистил".
— Болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, проявляющиеся зудом, требуют проведения серьёзного обследования и лечения, чаще всего в стационаре. В данной ситуации назначаются препараты от основного заболевания.
— При проктологических проблемах обязательна консультация врача колопроктолога, самолечение в данной ситуации бесполезно и опасно.
— При диабете самым главным будет нормализация сахара в крови и приём препаратов для поддержания этого показателя на должном уровне.
— При дисбиозе кишечника используют "Бак-Сет", "Пробифид".
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Для снижения симптомов зуда и избавления от основного заболевания широко распространено физиолечение. Чаще всего используют магнитотерапию и лазеролечение. Эти процедуры являются частью комплексного лечения, они ускоряют регенерацию тканей, заживляют трещины, избавляют от мацераций (набухание тканей эпидермиса при продолжительном контакте с жидкостями), снижают отёк и покраснение. С помощью магнито-лазерной терапии одновременно происходит избавление от зуда и дерматологической проблемы, вызвавшей его.
(Магнитотерапия — группа методов альтернативной медицины, подразумевающих применение статического или переменного магнитного поля. Единое мнение о том, эффективна ли такая терапия для лечения боли и кожных заболеваний, на данный момент в мировом медицинском сообществе отсутствует. — Прим. ред.)
ДИЕТА
Необходимо исключить: острую, копчёную пищу, шоколад, бобовые, чеснок, репу, редис, консервы, алкоголь, яблочный и виноградный сок, кофе, хлеб из муки высших сортов.
Пищу следует принимать не реже 3-4 раз в день. Предпочтительна белково-растительная диета. Мясо, птицу и рыбу желательно употреблять в варёном и печёном виде. В день рекомендуется съедать не менее 500 граммов овощей (листья салата, цветная капуста, свёкла, морковь, тыква) и фруктов (бананы, яблоки, сливы, абрикосы, чернослив, курага).
Пить — не менее 2-3 литров воды в сутки (сок, минеральная вода, некрепкий чай). Каждый вечер употреблять до 500 мл свежего кефира (срок изготовления до трёх дней). Утром для улучшения работы кишечника рекомендуется выпить 200 мл холодной кипячёной воды.
НАРОДНЫЕ СРЕДСТВА
Анальный зуд может быть симптомом различных заболеваний, в том числе требующих немедленного лечения. По этой причине применение народных средств недопустимо, для диагностики и подбора действенных методов лечения следует обратиться к врачу.
ПРОГНОЗ. ПРОФИЛАКТИКА
ПРОГНОЗ зависит от основного заболевания, которое стало причиной зуда в заднем проходе. Золотым правилом считается точное установление возбудителя или причины заболевания и своевременное и правильное, "бьющее точно в цель", лечение. Как правило, прогноз бывает благоприятным. Если речь идёт не о неизлечимом заболевании, таком как рак, то результат рано или поздно будет положительным при условии тщательного выполнения всех рекомендаций врача.
ПРОФИЛАКТИКА рецидива заключается в полном избавлении от основного заболевания. Нельзя останавливаться на середине лечения, в этом случае зуд может появиться снова и перейти в хроническую форму. Самолечение приведёт только к ухудшению симптомов и прогноза заболевания вследствие выработки устойчивости к лекарству и переходу болезни в постоянную форму, не поддающуюся никакому лечению.
К профилактическим мерам заболевания можно отнести:
■ здоровое и правильное питание;
■ снижение количества спиртного;
■ отказ от курения;
■ подмывание промежности после стула вместо использования туалетной бумаги;
■ ношение "дышащей" одежды из классических материалов;
■ нормализация сна;
■ ежедневный гигиенический душ;
■ отсутствие случайных половых связей;
■ применение антибиотиков и гормональных препаратов только по строгим показаниям и рекомендации врача.
ИСТОЧНИКИ
1. Ивашкин В.И., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. — М., 2013 — 22 с.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 754 с.
3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М: ГЭОТАР-Медия, 2009. — Т.2. — 832 с.
4. Каннабих, Ю., Циклотимия, ее симптоматология и течение / Ю. Каннабих. — М.: Печатня С.И. Яковлева, 1914. — 419 С.
5. Парфенов А.И. Энтерология — М.: Триада-Х, 2002, — 744с.
6. Клинические рекомендации. Колопроктология. Острый и хронический геморрой / под ред. Ю. А. Шелыгина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 10.
7. Соколовский, С.Р. Основы психологии здоровья / С.Р.Соколовский — Ростов-на-Дону, 2010. — 260 с.
8. Соколовский, С.Р. Психосоматические состояния в психотерапевтической практике психолога и врача // Психиатрия и психология. — 2010.
9. Федеральные клинические рекомендации.
10. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — С. 189, 635.
11. Aktan, S. Psychiatric disorders in patients attending a dermatology outpatient clinic / S. Aktan, E. Ozmen // Dermatology. — 1998 — 197(3). P. 230-234.
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9812026
13. Pacan, P. Is pruritus in depression a rare phenomenon? / P. Pacan // Acta. Derm. Venereol. — 2009. — 89. — P. 109-110.
14. Shaller, C.M. Psychosomatic disorders in dermatology – incidence and need for added psychosomatic treatment / C.M. Shaller, L. Alberti // Hautarzt. — 1998. — 49(4). — P. 276-279.
15. Волнухин В. А., Утц Р. С. Дерматология // Низкоинтенсивная лазерная терапия. — М., 2000. — С. 359-405.
_______________________
Над статьей доктора Ковалева Алексея Николаевича работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина.
Дата публикации 29 ноября 2019
Обновлено 26 апреля 2021
________________________
© 2017-2023, ООО "МедРейтинг" ОГРН 1122311003760
Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство Эл № ФС77-71778 от 08.12.2017 г.
Учредитель - ООО "МедРейтинг".
Адрес редакции: 350015, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Буденного, д. 182, офис 87.
Телефон: 8 (495) 374-93-56.
E-mail: help@medrocket.ru.
Главный редактор - C.Р. Федосов.
Запрещено любое использование материалов сайта без письменного разрешения администрации.
ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ НА САЙТЕ, НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНА ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА, НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ И НЕ ЗАМЕНЯЕТ ПРИЁМ ВРАЧА.
__________________________
Будьте здоровы.
Если пациентка женского пола и на фоне зуда появились выделения из влагалища или дискомфорт в этой области, то её обязательно нужно направить на консультацию к гинекологу. Следует исключить молочницу, вирус папилломы человека, герпес и только после этого лечить зуд и жжение. Мужчинам необходима консультация уролога для исключения аденомы простаты или простатита.
Нарушения стула, боли в животе, метеоризм, изжога, потеря аппетита на фоне зуда позволяет предположить гастроэнтерологическую проблему.
Для дифференциальной диагностики собирают тщательный анамнез, проводят лабораторные исследования, сдают кал на яйца глистов, выполняют УЗИ, фиброколоноскопию. Для исключения гастроэнтерологической и колопроктологической природы заболевания выполнение фиброколоноскопии обязательно для всех, у кого есть симптом зуда.
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОГО ЗУДА
КАКОЙ ВРАЧ ЛЕЧИТ ЗУД В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
Лечением зуда в заднем проходе занимаются врачи различных специализаций (в зависимости от причины этого состояния):
** проктолог,
** дерматолог,
** невролог,
** гастроэнтеролог.
На начальной стадии заболевания некоторые считают анальный зуд простым и не требующим внимания симптомом. Однако на последующих этапах, через несколько лет безуспешного наблюдения и лечения, он может оказаться мучительным испытанием для врача и пациента. Избавление от проблемы может длиться несколько месяцев и стоить достаточно дорого.
МЕДИКАМЕНТЫ
— При кандидозе помогут такие средства, как "Флуконазол", "Клотримазол", "Лактацид".
— При наличии паразитов в кишечнике человека наиболее эффективными будут "Декарис", "Вермокс".
— При аллергической реакции чаще всего используют "Зодак", "Фенистил".
— Болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, проявляющиеся зудом, требуют проведения серьёзного обследования и лечения, чаще всего в стационаре. В данной ситуации назначаются препараты от основного заболевания.
— При проктологических проблемах обязательна консультация врача колопроктолога, самолечение в данной ситуации бесполезно и опасно.
— При диабете самым главным будет нормализация сахара в крови и приём препаратов для поддержания этого показателя на должном уровне.
— При дисбиозе кишечника используют "Бак-Сет", "Пробифид".
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Для снижения симптомов зуда и избавления от основного заболевания широко распространено физиолечение. Чаще всего используют магнитотерапию и лазеролечение. Эти процедуры являются частью комплексного лечения, они ускоряют регенерацию тканей, заживляют трещины, избавляют от мацераций (набухание тканей эпидермиса при продолжительном контакте с жидкостями), снижают отёк и покраснение. С помощью магнито-лазерной терапии одновременно происходит избавление от зуда и дерматологической проблемы, вызвавшей его.
(Магнитотерапия — группа методов альтернативной медицины, подразумевающих применение статического или переменного магнитного поля. Единое мнение о том, эффективна ли такая терапия для лечения боли и кожных заболеваний, на данный момент в мировом медицинском сообществе отсутствует. — Прим. ред.)
ДИЕТА
Необходимо исключить: острую, копчёную пищу, шоколад, бобовые, чеснок, репу, редис, консервы, алкоголь, яблочный и виноградный сок, кофе, хлеб из муки высших сортов.
Пищу следует принимать не реже 3-4 раз в день. Предпочтительна белково-растительная диета. Мясо, птицу и рыбу желательно употреблять в варёном и печёном виде. В день рекомендуется съедать не менее 500 граммов овощей (листья салата, цветная капуста, свёкла, морковь, тыква) и фруктов (бананы, яблоки, сливы, абрикосы, чернослив, курага).
Пить — не менее 2-3 литров воды в сутки (сок, минеральная вода, некрепкий чай). Каждый вечер употреблять до 500 мл свежего кефира (срок изготовления до трёх дней). Утром для улучшения работы кишечника рекомендуется выпить 200 мл холодной кипячёной воды.
НАРОДНЫЕ СРЕДСТВА
Анальный зуд может быть симптомом различных заболеваний, в том числе требующих немедленного лечения. По этой причине применение народных средств недопустимо, для диагностики и подбора действенных методов лечения следует обратиться к врачу.
ПРОГНОЗ. ПРОФИЛАКТИКА
ПРОГНОЗ зависит от основного заболевания, которое стало причиной зуда в заднем проходе. Золотым правилом считается точное установление возбудителя или причины заболевания и своевременное и правильное, "бьющее точно в цель", лечение. Как правило, прогноз бывает благоприятным. Если речь идёт не о неизлечимом заболевании, таком как рак, то результат рано или поздно будет положительным при условии тщательного выполнения всех рекомендаций врача.
ПРОФИЛАКТИКА рецидива заключается в полном избавлении от основного заболевания. Нельзя останавливаться на середине лечения, в этом случае зуд может появиться снова и перейти в хроническую форму. Самолечение приведёт только к ухудшению симптомов и прогноза заболевания вследствие выработки устойчивости к лекарству и переходу болезни в постоянную форму, не поддающуюся никакому лечению.
К профилактическим мерам заболевания можно отнести:
■ здоровое и правильное питание;
■ снижение количества спиртного;
■ отказ от курения;
■ подмывание промежности после стула вместо использования туалетной бумаги;
■ ношение "дышащей" одежды из классических материалов;
■ нормализация сна;
■ ежедневный гигиенический душ;
■ отсутствие случайных половых связей;
■ применение антибиотиков и гормональных препаратов только по строгим показаниям и рекомендации врача.
ИСТОЧНИКИ
1. Ивашкин В.И., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. — М., 2013 — 22 с.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 754 с.
3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М: ГЭОТАР-Медия, 2009. — Т.2. — 832 с.
4. Каннабих, Ю., Циклотимия, ее симптоматология и течение / Ю. Каннабих. — М.: Печатня С.И. Яковлева, 1914. — 419 С.
5. Парфенов А.И. Энтерология — М.: Триада-Х, 2002, — 744с.
6. Клинические рекомендации. Колопроктология. Острый и хронический геморрой / под ред. Ю. А. Шелыгина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 10.
7. Соколовский, С.Р. Основы психологии здоровья / С.Р.Соколовский — Ростов-на-Дону, 2010. — 260 с.
8. Соколовский, С.Р. Психосоматические состояния в психотерапевтической практике психолога и врача // Психиатрия и психология. — 2010.
9. Федеральные клинические рекомендации.
10. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — С. 189, 635.
11. Aktan, S. Psychiatric disorders in patients attending a dermatology outpatient clinic / S. Aktan, E. Ozmen // Dermatology. — 1998 — 197(3). P. 230-234.
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9812026
13. Pacan, P. Is pruritus in depression a rare phenomenon? / P. Pacan // Acta. Derm. Venereol. — 2009. — 89. — P. 109-110.
14. Shaller, C.M. Psychosomatic disorders in dermatology – incidence and need for added psychosomatic treatment / C.M. Shaller, L. Alberti // Hautarzt. — 1998. — 49(4). — P. 276-279.
15. Волнухин В. А., Утц Р. С. Дерматология // Низкоинтенсивная лазерная терапия. — М., 2000. — С. 359-405.
_______________________
Над статьей доктора Ковалева Алексея Николаевича работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина.
Дата публикации 29 ноября 2019
Обновлено 26 апреля 2021
________________________
© 2017-2023, ООО "МедРейтинг" ОГРН 1122311003760
Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство Эл № ФС77-71778 от 08.12.2017 г.
Учредитель - ООО "МедРейтинг".
Адрес редакции: 350015, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Буденного, д. 182, офис 87.
Телефон: 8 (495) 374-93-56.
E-mail: help@medrocket.ru.
Главный редактор - C.Р. Федосов.
Запрещено любое использование материалов сайта без письменного разрешения администрации.
ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ НА САЙТЕ, НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНА ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА, НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ И НЕ ЗАМЕНЯЕТ ПРИЁМ ВРАЧА.
__________________________
Будьте здоровы.
Следующая публикация
Комментарии 2