ЧТО ДЕЛАТЬ В СЛУЧАЕ ОБНАРУЖЕНИЯ В МЕДКАРТЕ ЗАПИСИ О КОНСУЛЬТАЦИЯХ И ИССЛЕДОВАНИЯХ, КОТОРЫХ НА САМОМ ДЕЛЕ НЕ БЫЛО

"Зайдя в личный кабинет на Госуслугах, я неожиданно для себя увидела справку о медицинской помощи, которую получала в течение нескольких лет. Я посетила много врачей-специалистов в поликлинике, два или три раза прошла диспансеризацию и даже полечилась в дневном стационаре. Но на самом деле ничего этого не было. Я работаю, снимаю там жилье, если заболеваю, обращаюсь в частную медорганизацию. А в родной город приезжала, чтобы получить медицинскую помощь, за последние годы лишь раз - чтобы сделать прививку от COVID-19. В справке указана стоимость каждой услуги. И у меня вопрос: если мне действительно придется обращаться в поликлинику по месту регистрации - не откажут ли мне на том основании, что на меня уже потрачено много денег? И вообще, что мне делать в моем случае?"
Наличие такой записи означает, что медицинская помощь, якобы оказанная пациенту, была оплачена медицинской организации государством, но по факту человек даже не посещал поликлинику.
По какой финансовой модели работают медучреждения в системе ОМС? Это происходит так: по факту наступления страхового случая (то есть, когда застрахованный в системе ОМС заболевает, получает травму, приходит на профосмотр и т.д.) человек получает необходимую медицинскую помощь, а страховая медицинская организация, которая выдала ему полис ОМС, ее оплачивает медицинской организации. Эти суммы и указаны в перечне полученных услуг в личном кабинете на Госуслугах.
Для самого пациента медицинская помощь, полученная в системе ОМС в рамках программы Госгарантий, бесплатна. Но каждый вид медицинской помощи (консультация врача-специалиста, каждое назначенное врачом обследование и анализ, лечение в дневном стационаре и т.д.) имеет свою стоимость, которая определяется на основе тарифа, принятого в системе ОМС каждого конкретного региона Тарифным соглашением.
То, что увидела женщина в своем личном кабинете на Госуслугах - это приписки. Таким образом медицинская организация пытается получить деньги за оказание медицинской помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли (в соответствии с отчетными документами) в конкретной поликлинике, тем больше денег она и получает.
Если пациент обнаружил такие приписки, могут ли ему по этому направлению медпомощи отказать в случае его обращения в медорганизацию?
Нет. Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объем потребления медицинской помощи не уменьшает объем государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, мотивируя это тем, что на него или кого-то другого из системы ОМС уже потратили много денег или эту помощь ему уже оказали ранее.
Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать получение услуги, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. Это, например, диспансеризация. И если вы вдруг решите пройти профилактическое обследование, а по документам вы его уже якобы прошли, то есть риск получить отказ, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счет в страховую медицинскую организацию просто не сможет. По нашему опыту, на практике в медицинской организации, конечно, не признают, что по документам вы уже услугу получили и начинают хитрить: например, предлагают пройти платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ легких при углубленной диспансеризации после COVID-19.
Это - прямое нарушение и ограничение прав застрахованных лиц. Сегодня на уровне государства - это один из приоритетов. Такая "лжепрофилактика" позволяет не только отчитаться о выполненной работе и ничего не делать, но и получить деньги за невыполненную работу.
А пациенты должны знать: в рамках диспансеризации они имеют полное право бесплатно пройти такие дорогостоящие исследования, как, например, КТ легких (у переболевших ковидом), или, что актуально для женщин - маммографическое обследование.
Что делать пациенту, если он обнаружил приписку?
Вне всякого сомнения, о таких фактах надо сообщать обязательно. Это экономическое преступление, с этим будут разбираться "компетентные органы". Обратиться нужно в первую очередь в территориальный фонд ОМС или свою страховую компанию, которая выдала полис ОМС. Если после проверки факт приписок подтвердится, медицинская организация должна будет вернуть незаконно полученные деньги в страховую компанию, которая ранее оплатила эти счета.
Кроме того, заключение экспертного контроля будет направлено в следственные органы, потому что подобные приписки - это, по сути, мошенничество.
Что делать пациенту, если в медицинской организации ему отказали в возможности пройти положенное раз в год обследование или же предлагают за него заплатить?
К сожалению, такие случаи не редкость. Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что ему уже все сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях (в том числе, если вам предлагают заплатить за медицинскую помощь), стоит обратиться в страховую компанию.
Там помогут разобраться в ситуации, страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.
Для чего публикуют стоимость разных видов медицинской помощи, если пациент все это получает бесплатно?
Когда вводилась эта система, идея была простая: человек должен понимать, какие расходы несет государство на ту медицинскую помощь, которую он получил в рамках программы государственных гарантий. Кроме того, это важный элемент контроля. Ведь только сам пациент может подтвердить или опровергнуть, что он действительно получил медицинскую помощь, прошел обследование и т.д.
Возможно, что публикация стоимости медуслуг помогает пациенту понять, что бесплатная (для него) помощь на самом деле оплачивается, и медорганизация не работала бесплатно. Многие над этим не задумываются и соглашаются оплачивать из своего кармана медицинскую помощь, которую им обязаны были предоставить бесплатно.
Такие случаи встречаются, к сожалению, не так редко. Есть медорганизации, где существует собственный внутренний контроль. Его цель - корректная оценка действий медицинского персонала и предупреждение разного рода приписок. Если обнаружат - виновных наказывают вплоть до увольнения. Но для того, чтобы такой контроль был, конечно, необходимо желание руководителя медорганизации.
Территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации проводят проверки (в первую очередь, когда к ним обращаются обиженные пациенты) и потом направляют материалы в компетентные органы.