Вызов врача на дом (

https://clck.ru/sZZBq )

Укажите:
данные пациента: ФИО, дату рождения, пол, номер полиса ОМС либо серию и номер — для полисов старого образца
адрес, по которому должен прибыть врач
причину вызова в свободной форме
Если оставили заявку во второй половине дня, врач придёт на следующий день