ФОМС утвердил критерии для оценки и создания рейтингов медицинских страховщиков

Утверждены критерии оценки деятельности страховых компаний, работающих в системе ОМС. С января следующего года мониторинг этих показателей станет основой для формирования рейтингов страховщиков, а их невыполнение – причиной применения финансовых санкций.
Федеральный фонд ОМС опубликовал критерии для оценки работы страховых медицинских организаций (СМО), которые работают в системе ОМС. В основном они касаются эффективности реагирования на нарушения прав застрахованных, своевременного информирования граждан и соблюдения финансовой дисциплины при работе с медорганизациями. Показатели станут основой для формирования рейтинга СМО, который начнут публиковать с 2026 года.
В список регулярно отслеживаемых вошли десять групп показателей, в том числе: численность застрахованных и общее число обращений в СМО; количество случаев обращений пациентов, по которым страховая организация оказала помощь в урегулировании жалоб; эффективность информирования о диспансеризации, в том числе количество прошедших первый этап диспансеризации за отчетный период; эффективность информирования о диспансерном наблюдении; количество признанных обоснованными жалоб пациентов, урегулированных в том числе в судебном порядке.
На постоянной основе территориальные фонды ОМС будут отслеживать исполнение страховщиками финансовой дисциплины через соблюдение порядка авансирования медорганизаций и контроль за использованием последними средств ОМС (дебиторская задолженность). Оценивать выполнение критериев планируется по специальным формулам на основе данных из ГИС ОМС, статистических форм и сведений, поданных СМО. Эти данные страховщики должны подавать в территориальный фонд ежеквартально.
Также терфонды будут проверять, как часто медучреждения не соглашаются с результатами контрольных мероприятий, связанных с объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи, и запрашивают по спорным случаям в ТФОМС повторную экспертизу.
Источник: medvestnik.ru/content/ne ...