Укусы змей : типы ядов, клиника, диагностика,лечение.

Змеиный яд — сложная смесь органических и неорганических веществ, вырабатываемая железами некоторых видов змей. Состав и свойства яда различных змей неодинаковы.
Яд вырабатывается специальными железами, расположенными позади глаз. Эти железы представляют собой видоизменённые слюнные железы, открывающиеся наружу выводными протоками, которые сообщаются с помощью мешочка с одним либо несколькими каналами ядовитых зубов. По сути, это усовершенствованная слюна, которая состоит на 90% из белков, и на 20% из ферментов. Большая часть этих ферментов безвредна для человека и, как правило, не опасна при проглатывании. Человеку известно около 20 токсичных ферментов, и уникальные сочетания этих зоотоксинов и белков и представляют собой смертоносное оружие змей.
Самые часто встречающиеся:
Фосфатидаза А была выделена сначала из яда одной из гремучих змей Crotalus terrificus, а потому некоторое время носила название крототоксина; позже, однако, фосфатидаза А была обнаружена в яде змей. Под влиянием этого фермента происходит гидролиз фосфолипидов лецитина (находятся во всех клетках) и кефалина (содержатся основным образом в нервной системе) с образованием лизолецитина и лизокефалина, вызывающих лизис эритроцитов (гемолиз). Фосфатидаза А считается не только «гемолизином», но также «нейротоксином» яда гремучих змей. Лизолецитин вызывает некроз, повреждает эндотелий капилляров, вызывает кровотечения, отек и, кроме того, освобождает из тканей гистамин, имеющий самостоятельное значение в эффектах животных ядов.
Различные протеазы, эффекты которых объясняют действие так называемых цитолизинов и геморрагинов, находящихся в змеиных ядах.
Оксидаза л-аминокислот обнаруживается почти во всех змеиных ядах, но больше всего ее у гадюковых змей. Она ускоряет распад белков, так как, разрушая аминокислоты, сдвигает вправо равновесие каталитической реакции: белки + вода +аминокислоты.
Коагулянты змеиных ядов, действующие в качестве протеаз. Так, яды некоторых аспидовых змей, подобно трипсину, превращают протромбин в тромбин, а яды некоторых гремучих змей, подобно папаину, превращают фибриноген в волокнистый гель фибрина. В обоих случаях свертывание происходит и в отсутствие ионов кальция. Однако в других случаях необходимо участие последних и яд не свертывает декальцинированную плазму. Образующийся под влиянием яда фибрин может откладываться на стенках сосудов и тогда находящаяся в просвете сосуда кровь может оказаться столь обедненной фибрином, что теряет способность свертываться. Возможно, что этим объясняется «антикоагулянтное» действие змеиных ядов. В результате образования тромбов и нарушения кровообращения в области укуса может задерживаться всасывание яда (наложение лигатуры выше места укуса, несомненно, ускоряет тромбообразование).
Рибонуклеаза, обнаруженная в ядах гремучих змей, способствует цитолитическому действию, вызываемому этими ядами.
Аденозинтрифосфатаза, обнаруженная в ядах аспидовых, гремучниковых и гадюковых змей, ведет к гидролизу аденозинтрифосфата, являющегося одним из наиболее значимых макроэргических соединений клетки, обеспечивающим энергией большинство происходящих в ней жизненных процессов. Высказывалось предположение, что, истощая запасы макроэргических соединений, она может вести к шоку.
Вещества, тормозящие различные дегидразы. Обнаружена зависимость воспалительного эффекта от угнетения дегидраз лимонной, пировиноградной и щавелево-уксусной кислот на примерах горчичного масла, монобромацетата, бромбензила, хлорацетофенола и других веществ. Следует отметить, что фосфатидаза А также способна подавлять ферментное действие некоторых дегидраз (янтарной и пировиноградной). Таким образом, яды, содержащие ингибиторы дегидраз, нарушают цикл Кребса, обеспечивающий важнейшие звенья обмена веществ клетки.
«Факторы распространения» в большинстве, если не во всех, случаев имеют ферментную природу и являются гиалуронидазами.
Гиалуронидаза, ведя к гидролизу (деполимеризации) гиалуроновой кислоты, резко нарушает проницаемость тканей и способствует проникновению в них иных компонентов яда.
Гистамин вызывает раздражение чувствительных нервных окончаний, паралич капилляров, а всасывание в кровь достаточного количества может привести к более или менее резкому падению кровяного давления.
Существует несколько классификаций змеиного яда :
Первая по - характеру воздействия на организм:
Нейротоксический - обладают курареподобным действием, останавливают нейромышечную передачу, в результате чего наступает смерть от паралича.
Гемовазотоксический - вызывают сосудистый спазм, за ним — сосудистую проницаемость, а потом отёк тканей и внутренних органов.
Митоксичные яды - эти яды повреждают мышцы.
Гемотоксины - токсины, которые повреждают кровеносные сосуды и вызывают кровотечение.
Гемолитические токсины - токсины, которые повреждают красные клетки крови.
Нефротоксины - токсины, которые повреждают почки.
Кардиотоксины - токсины, которые повреждают сердце.
Некротоксины - токсины, которые разрушают ткани.
Цитотоксичный яд – разрушает клетки, уничтожает на своем пути все - кровеносные сосуды, клетки и ткани.
Вторая по происхождению :
Яд морских змей. Морские змеи имеют один из наиболее сильных змеиных ядов. Однако это лишь приспособление для выживания.Питаются они рыбами и головоногими моллюсками, а холоднокровные более устойчивы к змеиному яду, чем млекопитающие и птицы. Ядовитые зубы морских змей закреплены неподвижно (примитивный признак) в передней части верхней челюсти и немного короче, чем у наземных змей. Однако у большинства из них длина зубов достаточна для проникновения сквозь кожу человека. Исключением являются виды, питающиеся преимущественно икрой рыб.Самой ядовитой морской змеёй считается Aipysurus duboisii, которая после тайпана и бурой змеи третья по ядовитости змея в мире.
Яд аспидов. Все виды этого семейства ядовиты. Парные ядовитые зубы расположены в передней части укороченных верхнечелюстных костей; они заметно крупнее остальных зубов, загнуты назад и снабжены ядопроводящим каналом; закреплены неподвижно (примитивный признак). Ядопроводящий канал у аспидов произошёл от бороздки на передней поверхности зуба путём постепенного смыкания её краёв. Функционирует обычно только один из ядовитых зубов, второй является «заместителем» на случай утраты первого. Помимо клыков, у многих аспидов верхняя челюсть снабжена мелкими зубами; у мамб и американских аспидов таковые отсутствуют.В яде аспидовых змей в целом преобладают нейротоксины, что даёт при укусе характерную клиническую картину. Местные явления в области укуса почти не развиваются (нет ни опухоли, ни покраснения), зато быстро наступает смерть вследствие угнетения нервной системы, в первую очередь паралича дыхательного центра. Укус крупных аспидов, например, кобры, представляет смертельную опасность для человека. К этому семейству относится самая ядовитая наземная змея в мире — тайпан Маккоя (Oxyuranus microlepidotus).
Яд гадюк. Все гадюковые имеют пару относительно длинных, полых внутри клыков, которые используются для выделения яда из ядовитых желёз, находящихся за верхней челюстью. Когда не используются, клыки сложены назад и закрыты плёночной оболочкой. Левый и правый клыки вращаются независимо друг от друга. Во время схватки пасть открывается на угол до 180 градусов и кость вращается вперёд, выпячивая клыки. Челюсти смыкаются при контакте, и сильные мышцы, находящиеся вокруг ядовитых желёз, сокращаются, выделяя при этом яд. Это действие мгновенно и является скорее ударом, чем укусом. Змеи используют этот механизм как для обездвиживания жертвы, так и для самообороны.
Ранка при укусе ядовитыми змеями имеет вид двух точек – следы ядовитых зубов, между этими точками имеются два параллельных, идущих назад ряда точек от укуса неядовитых зубов, имеющих меньшие размеры по сравнению с ядовитыми. При укусе неядовитыми змеями обнаруживаются четыре продольных ряда мелких точек (без более крупных, характеризующих укус ядовитых зубов). Эти следы могут быть мало заметны, особенно если укус нанесен через платье, и тогда их различают с помощью лупы.
Факторы, влияющие на тяжесть последствий от укуса змеи:
Возраст, размеры тела и состояние здоровья больного. Интоксикация у детей обычно бывает тяжелой и смертельный исход у них более вероятен, так как относительно большая доза яда приходится на тело жертвы с меньшими размерами.
Место укуса. Укусы в конечность или в жировую ткань менее опасны, чем укусы в туловище, лицо или непосредственно в какой-либо кровеносный сосуд. Прямое поражение ядовитыми зубами более опасно, чем нанесенные ими царапины, скользящие удары или удары в кость. Выходное отверстие для истечения яда в ядовитом зубе змеи находится значительно выше его верхушки; таким образом, верхушка ядовитого зуба может проникнуть в кожу, не вызвав интоксикацию; даже тонкий слой одежды может послужить серьезной защитой.
Размер змеи – большие змеи способны в одну жертву впрыснуть несколько летальных доз.
Степень испытываемого змеей раздражения или страха – раздраженная и задетая змея выпрыскивает больше яда.
Состояние ядовитых зубов и состояние ядовитых желез
Наличие различных бактерий, особенно клостридий и других анаэробных микроорганизмов, во рту змеи или на коже ее жертвы, приводит к тяжелому инфицированию в некротических тканях в месте укуса.
Физическая нагрузка или усилия, такие как бег, сразу после укуса. Это ускоряет системную абсорбцию яда.
Вопреки распространенному мнению, укус змеи, которая недавно убила животное и сыта, не обязательно менее ядовит для человека; змея обычно не полностью расходует свой яд во время единичного укуса.
Конкретные симптомы от укусов некоторых змей:
Через несколько минут после укуса ямкоголовой змеи в месте укуса возникает сильная жгучая боль. Скоротечно развивается местное опухание, которое распространяется во всех направлениях и сопровождается волдырями в области поражения. По мере распространения отека из оставленных ранок сочится серозио-геморрагическая жидкость. Позднее вполне может развиться гангрена кожи и подкожных тканей. К числу системных проявлений относятся : лихорадка, тошнота и рвота, сосудистая недостаточность, кровоизлияние в кожу и кровотечения из всех отверстий в теле человека, небольшая желтуха, нейропатические мышечные подергивания, сужение зрачка, утрата способности к ориентированию, делирий и судороги. Через 6-48 ч может наступить смерть. У выжившей жертвы наблюдается массивная потеря ткани в результате гангрены или развития вторичной инфекции. Так же состояние больного может осложниться развитием некроза коры почек, острой почечной недостаточности или развитием некроза почечных канальцев вследствие сосудистой недостаточности.
Укус королевского аспида вызывает незначительную боль и небольшой местный отек. Обычно на коже остаются множественные следы. Через 10-15 мин в области поражения начинается онемение и человек ощущает слабость, после чего следует развитие атаксии, птоза, расширяются зрачки, возникают паралич неба и глотки, невнятность речи, слюноотделение и иногда тошнота и рвота. Больной впадает в коматозное состояние, у него развиваются паралич дыхания и судороги, и через 8-72 ч после укуса наступает смерть.
Укусы кобры болезненны и в дополнение к их нейротоксическим воздействиям часто сопровождаются тяжелым гемолизом, некрозом и отторжением.
В месте укуса морской змеи ощущается незначительная боль и не бывает отека. После латентного периода, длительность которого может варьировать от 15 мин до 8 ч, развиваются симптомы системной интоксикации. Хотя яд морской змеи обладает как миотоксическим, так и нейротоксическим действием, наиболее выраженным является поражение скелетной мускулатуры, характеризующееся мышечными болями, слабостью и миоглобинурией.
В результате интоксикации, вызванной укусами африканских бумслангов и серых древесных змей, преобладают геморрагические проявления; то же имеет место и после укусов гремучих змей.
Укусы гадюк и щитомордников вызывают в первые 20–40 мин - шок: бледность кожных покровов, головокружение, тошнота, рвота, слабый и частый пульс, снижение АД, потеря сознания. В тяжёлых случаях - признаки острой недостаточности паренхиматозных органов. На поражённой части могут возникать геморрагические пузыри, некроз тканей, гангрена. Наибольшая выраженность симптомов к концу первых суток интоксикации.
В тяжелых случаях диагностические исследования могут выявить : прогрессирующую анемию, полиморфно-ядерный лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, нарушение свертывания крови, протеинурия и азотемия. Так же, возможно выявить вид и подобрать точный антидот, при взятии проб яда.
Первая помощь заключается в предоставлении полного покоя в горизонтальном положении. Раскрытие ранок надавливанием и энергичное отсасывание содержимого ранок грушей, или нагретой банкой, но если ничего нет под рукой и на слизистой оболочки рта нет ранок, то можно отсасывать ртом в течение времени до принятия антитоксической сыворотки. Отсасывание яда и множественные разрезы помогают удалить из организма до 40% попавшего яда. После чего рану дезинфицируют и накладывают на неё стерильную повязку, которую по мере развития отёка ослабляют. Иммобилизация поражённой части тела шинами, и холод, приложенный к месту укуса замедлят распространение яда в тканях.
После оказания первой помощи пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить на носилках в ближайшее лечебное учреждение. Специфическая терапия: моно и поливалентные противоядные сыворотки — антигюрза, антиэфа, антикобра, антикобра+антигюрза. Сыворотки вводят по Безредке, а затем дробно или в/в капельно по 40–80 мл (суммарная доза — 1 000–3 000 АЕ). При отравлениях средней степени тяжести сыворотку вводят в/м или п/к. При лёгкой степени интоксикации и укусах мало опасных змей (гадюка обыкновенная и степная, щитомордники отечественной фауны) специфическая терапия не нужна.
Противошоковые мероприятия: в/в р-ры альбумина (5–10%), реополиглюкина, нативной или свежезамороженной плазмы (до 1 000–2 000 мл), трансфузии эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов, свежей цитратной крови. При укусах аспидов - 300 мл и более сыворотки антикобра в/в в сочетании с неостигмина метилсульфатом по 0,5 мг через каждые 30 мин в/в и атропином (по 0,5 мл 0,1% р - ра) п/.После осмотра и введение сыворотки уже могут назначать симптоматическую терапию.
В основной своей массе летальные исходы получаются при неправильной оказанной первой помощи, не возможности детерминации вида змеи, а также не своевременном в ведении сыворотки.