Скорая профессиональная помощь.

Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда Для диагностики инфаркта миокарда предсердий есть много ЭКГ-признаков, и т.ч. локальное отклонение сегмента PR (например, элевация PR в V5 или V6 либо в нижних отведениях), изменения в морфологии зубца Р и предсердные аритмии. Однако чувствительность и специфичность этих показателей невелика. Диффузное изменение сегмента PR, элевация PR в отведении aVR с депрессией в нижнебоковых отведениях при ОИМ желудочка обычно указывают на сопутствующий перикардит. При диагностике коронарных синдромов ЭКГ имеет большие ограничения в чувствительности и специфичности. По исходно нормальной ЭКГ нельзя исключить ишемию и даже ОИМ. Если на исходной ЭКГ отсутствуют признаки, а у пациента сохраняется симптоматика и по клинической картине существует высокий риск острой ишемии, рекомендуется повторить ЭКГ через 5-10 мин. Однако на всем протяжении развития подтвержденного ОИМ ЭКГ остается нормальной крайне редко. Отсюда следует, что в случае жалоб на длительные боли в груди без диагностически значимых изменений на повторных ЭКГ следует провести тщательные исследования на предмет возможной некоронарной природы этих болей. Аномальные зубцы Q могут отсутствовать даже у больных со сниженной функцией ЛЖ, возникшей в результате тяжелого коронарного заболевания и ранее перенесенного ИМ. Следует отметить, что диагностика ОИМ или ИМ, перенесенного в прошлом, может быть полностью скрыта нарушениями желудочковой проводимости, особенно ВАН, желудочковым водителем ритма и феноменом преждевременного возбуждения Wolff-Parkinson-White. С другой стороны, диагностические сомнения могут появляться из-за зубцов Q, злевации или депрессии ST, высоких положительных или глубоких инвертированных зубцов Т, которые могут возникать при широком многообразии пекоронарных нарушений. Зубцы Q, симулирующие заболевание КА, могут быть обусловлены одной из следующих четырех причин или их комбинацией: (1) физиологические, или позиционные, варианты; (2) измененная желудочковая проводимость; (3) увеличение желудочков; (4) повреждение миокарда или неточное расположение электродов 3. В зависимости от положения электрической оси сердца явные зубцы Q (как часть комплексов QS или QR) могут появляться также в отведениях от конечностей (aVL — при горизонтальной оси, III и aVF — при вертикальной оси). Комплекс QS может регистрироваться в отведении V1 и редко — в отведениях V1 и V2 как нормальный вариант. Заметные зубцы Q могут быть связаны с различными другими позиционными факторами, которые изменяют ориентацию сердца относительно оси данного отведения. Недостаточный прирост зубца R, иногда фактически с зубцами QS, может быть результатом исключительно неправильного расположения грудных электродов выше их обычного положения. В случаях декстрокардии, при условии, что у обследуемого нет органического поражения сердца, нормальная динамика зубца R может быть восстановлена регистрацией отведений V2-V6 с правой стороны грудной клетки (с отведением V1, расположенным в положении V2). Смешение сердца вправо при левом пневмотораксе может вызвать видимую потерю зубцов R в левых грудных отведениях. К другим позиционным факторам, связанным с медленным приростом зубца R, относятся воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum), врожденная транспозиция крупных сосудов и врожденное отсутствие левого перикарда. Изменение в последовательности деполяризации желудочков может стать причиной появления аномальных неинфарктных зубцов Q. Известны два самых важных условия нарушения проводимости, связанные с псевдоинфарктными зубцами Q, — БЛН и феномен предвозбуждения Wolff-Parkinson-White. В случае БЛН комплексы QS могут появляться от правых до средних грудных отведений, иногда в одном или нескольких отведениях: II, III и aVF. В зависимости от локализации дополнительного пути проведения предвозбуждение WPW может имитировать переднееперегородочный, боковой или нижнезадний ИМ. БЛПВ часто приводят в качестве причины, воссоздающей картину переднеперегородочного ИМ; однако БЛПВ обычно оказывает только минимальное влияние на комплекс QRS в отведениях горизонтальной плоскости. Вероятно, наиболее обычными признаками БЛПВ служат относительно глубокие зубцы S в отведениях V5 и V6. Медленный прирост зубца R не характерен для ЬЛПВ, хотя очень маленькие зубцы q в отведениях V1-V3 относят к числу ее признаков. Эти маленькие зубцы q можно сделать более заметными, если отведения зарегистрировать на одно межреберное пространство выше, чем обычно, и невидимыми в отведениях, расположенных на одно межреберное пространство ниже их обычного положения. Однако, как гласит общее клиническое правило, глубокие зубцы Q (в составе комплексов QS или QR), регистрируемые от правых до средних грудных отведении, не следует считать признаком только БЛПВ.