ЭКСИМЕР–ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛАЗА

О лазерной хирургии нынче рассказывают легенды, причем противоположного свойства. Одни говорят: это просто чудо, пришел в клинику, несколько минут подождал, пока хирург над тобой колдует, - и ушел уже со стопроцентным зрением. Другие возражают: что вы, это так опасно, осложнения почти неизбежны, да и неизвестно еще, как вы будете видеть после операции...
Обе точки зрения – крайние.
Конечно, эффект операции проявляется быстро, но необходим восстановительный период. Что касается осложнений и остроты после операционного зрения, все зависит от метода, аппаратуры и мастерства хирурга.
Многие люди, страстно желая избавиться от близорукости или дальнозоркости, не решаются прибегнуть к услугам хирурга. Насколько основательны их страхи? На этот животрепещущий вопрос отвечает человек, знающий о лазерных операциях практически всё, - организатор и руководитель Госпиталя «Микрохирургия глаза» Алмазбек Осмоналиевич ИСМАНКУЛОВ.
Специалисты называют область хирургии, о которой идет речь, РЕФРАКЦИОННОЙ - потому что ее цель состоит в исправлении РЕФРАКЦИИ глаза, то есть его оптической установки в покое. Существуют три вида рефракции: ЭММЕТРОПИЯ — нормальное стопроцентное зрение; МИОПИЯ - близорукость; ГИПЕРМЕТРОПИЯ — дальнозоркость. Особняком стоит АСТИГМАТИЗМ — искажение изображения, когда форма роговицы неправильная и ход световых лучей на разных ее участках неодинаков.
Начинать разговор о рефракционной хирургии, видимо, нужно с истории — тем более что многие интересуются, давно ли делают эти операции и сколь велик наработанный опыт.
Основы рефракционной хирургии были заложены в середине прошлого века — в 1949 году. Поэтому можно ответить, что эти операции делают давно и опыт накоплен огромный. Другой вопрос, КАКИЕ операции и ЧЕМ делают.
Еще в середине XX столетия хирурги перепробовали множество методических подходов к коррекции зрения. Но первый настоящий успех пришел во второй половине 70-х. Основная заслуга здесь принадлежит академику Святославу Федорову. Модифицированный им метод РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ, или радиальных насечек на роговице, произвел форменный фурор и помог исправить зрение миллионам людей.
Преклоняясь перед величием академика Федорова, мы не должны забывать о том, что медицинская наука и практика не стоит на месте. Радиальная кератотомия — эпоха в офтальмологии, но теперь она постепенно уходит в область истории.
Дело вот в чем. Один из базовых принципов современной рефракционной хирургии гласит: необходимо сохранить анатомо-физиологические соотношения передней поверхности роговицы. А радиальные насечки серьезно повреждают ее ткани. Эффект метода основан на том, что в процессе заживления рубцов роговица уплощается, изменяется ее кривизна — в результате изображение вновь фокусируется на сетчатке, т.е. близорукость исчезает. Вернее, так должно быть в теории. На деле же практически невозможно прогнозировать результат такой операции. Конечно, есть расчеты изменения кривизны роговицы в зависимости от числа насечек (их бывает от 4 до 12), но непредсказуемые отклонения от «идеального» процесса заживления рубцов приводят и к отклонениям от расчетного результата. Насколько оно велико — зависит от интуиции хирурга и от всемогущего случая. Вы надеетесь на то, что вам уберут ваши три диоптрии, а в итоге убираются только две, а то и ни одной.
Затем, есть три варианта заживления роговицы (по результату). И хуже всего, когда роговица рубцуется по третьему варианту: тогда возможен послеоперационный астигматизм - роговица приобретает неправильную, бугристую форму, и искажения зрения становятся еще значительнее, чем были до операции.
Наконец, неизбежен субъективизм при разметке насечек. Чтобы определить, как их наносить, хирург просит пациента привести голову в определенное положение и посмотреть на источник света. И если тот держит голову или направляет взгляд чуть-чуть не так, разметка получается неточной.
Повторная операция крайне нежелательна, ибо представляет собой повторное насилие над уже «изрезанной» роговицей, да и малоэффективна. Опыт показал, что радиальная кератотомия позволяет справиться с близорукостью не сильнее 5 диоптрий и — иногда — с астигматизмом небольшой степени. Дальнозоркость этому методу не поддается.
Дальнейшее развитие рефракционной хирургии связанно с развитием технического оснащения.
А чтобы стали понятнее достоинства и недостатки разных хирургических технологий, нужно представлять себе устройство роговицы. Она подобна книге: эпителий и эндотелий — соответственно передняя и задняя обложки, шикарные, красивые и прочные; под эпителием — боуменова оболочка, под эндотелием — десцеметова оболочка (они тоже довольно прочны и выполняют защитную функцию); внутри же, между ними, — строма, состоящая из коллагеновых пластин толщиной 2 мкм и шириной 340 мкм — «страницы». Только уложены они не так, как в книге, а особым образом ориентированы, подобно ступеням винтовой лестницы.
Словосочетание «эксимерный лазер» сегодня общеизвестно, но далеко не все знают, что за ним скрывается. Лазер — английская аббревиатура: LASER значит Light Amplification bу Stimulated Emission of Radiation, т.е. усиление света в результате вынужденного излучения. Иначе говоря, лазер есть оптический квантовый генератор. Ну, а слово «эксимерный» означает «с активной средой на основе двухатомных возбужденных молекул» (в подробности предлагаю не углубляться ввиду их сложности).
Лазер позволяет разрывать межмолекулярные связи в тканях роговицы и удалять, «испарять» часть их, меняя ее кривизну, насколько требуется для исправления зрения пациента. Этот процесс по-научному называется лазерной КЕРАТЭКТОМИЕЙ, а на околонаучном жаргоне — «холодным выпариванием». Ну, если точно, не совсем холодным, ибо роговица все же нагревается на несколько градусов.
Как работает эксимерный лазер? Два инертных газа, соединяясь в камере, образуют специальную смесь; ее пропускают по узкой трубочке, там происходит микроразряд, и его продукт — световая энергия высокой плотности и острой направленности — порциями подается на объект, т.е. на роговицу. Поскольку известно, какова эта порция, можно точно рассчитать, на какую глубину будет произведена абляция.
Поначалу в рефракционной хирургии применялись гомогенные лазеры. По воздействию на роговицу их можно уподобить кувалде: сильный удар по большой площади. Позже появились эффективные полугомогенные лазеры, они же полусканирующие — к ним, кстати, относятся модели японской фирмы «NIDEK» (именно такой лазер установлен у нас в Госпитале «Микрохирургия глаза»). Принцип работы таков: лазерный луч бьет через щель, которая движется по кругу, участок, за участком охватывая поверхность роговицы.
«Лазерное» направление в рефракционной хирургии глаза увенчалось разработкой ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ, сокращенно ФРК (в англоязычной литературе — PRK). В двух словах ее суть такова: лазер «обтесывает» роговицу, меняя ее кривизну так, чтобы изображение фокусировалось на сетчатке.
Метод ФРК начал применяется с конца 1980-х гг. Ему подвластны и близорукость, и дальнозоркость, и астигматизм. Результат операции точно предсказуем, эффект ее стоек, и после нее пациент действительно получает 100%-ное зрение.
Каковы же сегодня возможности рефракционной лазерной хирургии?
Во-первых, ПОЖИЗНЕННАЯ ГАРАНТИЯ.
Но очевидно, что давать пожизненную гарантию могут только клиники, оснащённые по последнему слову техники. В Кыргызской Республике эксимерный лазер пока только один.
Можно утверждать с полной ответственностью, что современные лазерные рефракционные технологии сами по себе лишены пороков: если хирургом точно соблюдены все пункты, регламентирующие параметры операции, — вероятность ошибки равна нулю. Осложнения возможны, лишь, если хирург — разгильдяй или не имеет опыта. Речь идет о грубых отклонениях от технологического процесса.
Но тогда вы, дорогой читатель, вправе спросить: а как отличить хорошего хирурга от плохого, как заранее узнать, будут ли соблюдены все хирургические правила?
Резонный вопрос. Первым делом нужно узнать все о клинике, куда вы хотите обратиться. Просто придите к ним и выясните, что они предлагают, посмотрите типовой договор на операцию и договор на диагностику. Внимательно изучите, чисто ли в клинике. Наилучший тест – это состояние туалетов. В клинике с грязными туалетами не бывает чистых операционных. Особое внимание уделите расчету за услуги. Один из важнейших аспектов контроля качества операции — насколько клиника открыта для пациента. Пациенту должны сообщать всю информацию, как о его глазах, так и об операции, в частности, о том, из чего слагается ее стоимость. По-настоящему солидная клиника, работающая на европейском уровне, представит вам полную смету — каков спектр предлагаемых услуг и сколько стоит каждая. Если же подробности не приведены, а указана лишь сумма к оплате, значит, клиника что-то скрывает от пациента. С такой клиникой лучше не связываться. Заметьте, что вся оплата должна производиться не лично хирургу, а только в кассу с выдачей кассового чека.
Затем, очень важный вопрос — что выдают пациенту на руки после того, как услуга оказана. Идеальный вариант — когда вы получаете: а) полную калькуляцию; б) видеозапись операции; в) дискету с полными данными по диагностике и показаниям к операции; д) противовоспалительные капли.
Два слова о последних. Лазер, как уже сказано, нагревает роговицу на 5 — 6° — увы, пока это неизбежно. Чтобы не было воспаления, назначают препарат, который нужно закапывать в глаза 3—4 раза в день в течение недели.
Ну, а если соблюдены все требования, которые я перечислил, — значит, хирурги клиники относятся к своему делу ответственно и вы вправе ожидать высокого качества работы. В этом случае осложнения крайне маловероятны.
После операции 90% зрения восстанавливается, как правило, за первые сутки, а остальные 10% — в течение 2-3 дней. Если у человека малый запас аккомодации хрусталика, в первые 5—7 дней он плохо видит вблизи и быстро устает от чтения.
Как видите, страшные рассказы о неизбежных будто бы и грозных осложнениях после лазерной операции на глазах содержат изрядное преувеличение. Если операция выполнена по лучшей из имеющихся технологий, если применена высококачественная аппаратура, наконец, если хирург опытен и ответственно относится к своему делу, никаких серьезных и тем более непоправимых последствий быть не может.
Подведем предварительные итоги. ФРК — технология не только новомодная, но и надежная. Если Вы решили раз и навсегда избавиться от очков, Ваш выбор это ФРК фоторефракционная кератэктомия.
А. О. Исманкулов,
академик Российской академии медико-технических наук (РАМТН),
доктор медицинских наук, профессор