Этот пост для врачей. И направлен он прежде всего на то, чтобы наши доктора обратили внимание на успешную тактику лечения серьезных тромбозов после прививки вакциной АстраЗенека (Ковишилд).
Согласно обзору Европейского агентства по лекарственным средствам от 18 марта 2021 года, медицинские работники должны быть начеку в отношении возможных случаев тромбоэмболии, таких как тромбоз венозного синуса головного мозга, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен и других необычных тромбозов, у людей, недавно получивших ChAdOx1 nCoV-19 вакцину (АстраЗенека).
Немецкие врачи сообщают о случае двустороннего тромбоза верхних глазных вен с последующим развитием ишемического инсульта на фоне иммунной тромбоцитопении после вакцинации.
Женщина 55 лет обратилась с жалобой на воспаление конъюнктивы, ретроорбитальную боль и диплопию. Она получила первую дозы вакцины АстраЗенека против SARS-CoV-2 за 10 дней до госпитализации. Респираторные симптомы и повышение температуры тела появились в первую ночь после вакцинации и сохранялись 7 дней. В анамнезе у нее не было проблем со зрением, аутоиммунных заболеваний, инсульта, тромбоза, тромбоцитопении, неврологических расстройств или факторов риска артериальных заболеваний, включая гипертонию, диабет или курение.
При осмотре была выявлена бинокулярная диплопия при вертикальном и боковом взгляде вправо, острота зрения на оба глаза составляла 0.85. МРТ показала тромбоз верхней глазной вены без контрастного наполнения и двустороннюю высокую интенсивность сигнала T2 верхних глазных вен (см. рис. 1).
Лабораторные исследования при поступлении выявили выраженную изолированную тромбоцитопению 30 × 10 9 на литр. Антитела IgG к тромбоцитам были положительными, антитела к тромбоцитам IgM были пограничными; иммунофлуоресценция суспензии тромбоцитов и анализ иммобилизации антигенов тромбоцитов, специфичных для моноклональных антител, дали положительные результаты, что подтверждает диагноз вторичной иммунной тромбоцитопении. Антитела IgG против комплексов фактора 4 тромбоцитов/полианион – тестированные иммуноанализом в боковом потоке через 4 дня после начала гепаринизации – были отрицательными. Другие возможные причины тромбоцитопении, включая антифосфолипидный синдром, тромботическую микроангиопатию, вирус гепатита B и вирус гепатита C, ВИЧ, цитомегаловирус, хантавирусы и инфекция Helicobacter pylori были исключены.
Поскольку врачи заподозрили вторичную иммунную тромбоцитопению, лечение было начато с внутривенного введения дексаметазона в дозе 40 мг в день в течение 11 дней, что привело к постепенному увеличению количества тромбоцитов. Несмотря на терапевтическую гепаринизацию, через 8 дней после поступления у пациента развился преходящий легкий правосторонний гемипарез и афазия. МРТ показала ишемический инсульт в левой теменной доле, на территории средней мозговой артерии, с ограниченной диффузией (см. рис. 1), которого не было при первом обследовании. Затем у пациента развились правосторонние фокальные припадки, которые контролировались леветирацетамом и лакосамидом; больная была переведена на антикоагулянтную терапию фенпрокумоном (Маркумар), и через 26 дней ее выписали домой...
Не уверен, что врачебная тактика была абсолютно правильной, потому что доктора допустили развитие ишемического инсульта на 8-й день после госпитализации, когда уровень тромбоцитов на фоне приема дексаметазона повысился до 80 × 10 9 на литр.
Австрийские врачи сообщают о легочной эмболии и тромбоцитопении после вакцинации ChAdOx1. В отделение неотложной помощи обратилась 51-летняя женщина с трехдневной историей одышки, утомляемости и кашля; 11-ю днями ранее ей сделали прививку ChAdOx1. При осмотре не было выявлено лихорадки, периферическая сатурация составляла 98% (фракция вдыхаемого O2 21%), артериальное давление – 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 98 в минуту, индекс массы тела – 31 кг/м2.
Лабораторные исследования выявили тяжелую тромбоцитопению 37 × 10 9 тромбоцитов/ л; за 3 дня до этого количество тромбоцитов составляло 178 × 10 9 /л (норма 140–440). Концентрации D-димера в сыворотке крови (> 34 мг/дл; норма <0,5) и С-реактивного белка были увеличены (42 мг/л; норма <0,5); протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, креатинин, электролиты, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и высокочувствительный тропонин Т были в пределах нормы. Тест RT-PCR на SARS-CoV-2 в мазке носоглотки дал отрицательный результат.
КТ-ангиография легких выявила центральную тромбоэмболию легочной артерии без дисфункции правого желудочка (см. рис. 2). Магнитно-резонансная венография показала образование венозного тромба в левой внутренней подвздошной вене, включая общую подвздошную вену, с распространением в нижнюю полую вену (см. рис. 2).
Доктора начали лечение с половины терапевтической дозы низкомолекулярного гепарина. Пациентка была госпитализирована и ее эмпирически лечили дексаметазоном (40 мг перорально), так как врачи предположили, что быстрое снижение тромбоцитов вызвано аутоиммунной реакцией на тромбоциты. Другие причины тромбоцитопении были исключены.
После 3 дней терапии дексаметазоном содержание в крови тромбоцитов оставалось низким, а уровень фибриногена быстро упал до уровня ниже 50 мг/дл; активность фактора XIII также снизилась до 32% (норма> 70%); протромбиновое время измерить было невозможно. Активность факторов свертывания плазмы была нормальной для всех других внешних и внутренних факторов свертывания, включая фактор фон Виллебранда. Смешивание плазмы пациента в соотношении 1: 1 со стандартной человеческой плазмой показало дефицит фибриногена и фактора XIII; тромбэластография подтвердила это.
Низкомолекулярный гепарин был увеличен до терапевтической дозы, что привело к антифакторной активности Ха 0.5–1.0 МЕ/мл (терапевтический диапазон 0.5–1.0).
На 5-е сутки у больной появились боли в пояснице слева и в левой ягодичной области; КТ венография показала увеличение тромба в нижней полой вене. Доза низкомолекулярного гепарина была увеличена для получения супратерапевтической антифакторной активности Ха (1.0–1.5 Ед/мл). На следующий день боль уменьшилась.
В течение последующих 7 дней количество тромбоцитов и активность фактора XIII увеличились. Уровень фибриногена также начал возрастать после того, как количество тромбоцитов достигло 100 × 10 9 /л. Через 11 дней после поступления количество тромбоцитов составило 173 × 10 9 /л, концентрация фибриногена – 228 мг/л, а активность фактора XIII – 78%. Антикоагулянтная терапия была заменена на пероральный дабигатран по 150 мг два раза в день, и на 15-й день пациентка была выписана домой.
Надеюсь, что эта информация поможет нашим докторам. Потому что буквально позавчера пациентку с ковидной пневмонией, варикозным расширением вен, высоким уровнем D-димера и установленным на КТ с контрастом диагнозом: инфаркт легкого, эмболия легочной артерии, субмассивная сегментарная тромбоэмболия легочной артерии, отправили лечиться... домой.
Напоминаю, что лечение ТЭЛА проводится только в отделении интенсивной терапии и реанимации!
Всем здоровья, удачи и успеха!
Олександр Кухарчук
Присоединяйтесь к ОК, чтобы посмотреть больше фото, видео и найти новых друзей.
Комментарии 20
Анча Баранова ( профессор, доктор биологических наук) рассказывала, что Спутником привилась ее мама 84 лет и хоть бы хны, а брата лет60 ( кажется) поплющтло немного. Сама Анча привилась Модерной - после первой прививки нормально, а после второй температура и головная боль.