ШАБЛОНЫ — СКОПИРУЙТЕ

1) Заявление главному врачу о выдаче льготного рецепта

[ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКАЯ]
Главному врачу [ФИО РУКОВОДИТЕЛЯ]
от [ФИО ПАЦИЕНТА], [ДАТА РОЖДЕНИЯ]
адрес: [АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ]
полис ОМС: [СЕРИЯ И НОМЕР]
тел.: [ТЕЛЕФОН]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче льготного рецепта на лекарственный препарат

Я, [ФИО], состою на амбулаторном лечении у [СПЕЦИАЛИСТ, ОТДЕЛЕНИЕ] с диагнозом [ДИАГНОЗ].
Я отношусь к категории [КАТЕГОРИЯ ЛЬГОТНИКА] и имею право на обеспечение лекарственными препаратами за счёт средств бюджета в соответствии с Федеральными законами № 323-ФЗ, № 178-ФЗ, Постановлением Правительства РФ № 890 и территориальной программой государственных гарантий.

Прошу:

Оформить и выдать мне льготный рецепт на лекарственный препарат [МНН ИЛИ ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ, ДОЗИРОВКА] для лечения по указанному диагнозу.

В случае отказа прошу выдать письменный мотивированный отказ с указанием причин и ссылками на нормы законодательства.

Прошу зарегистрировать настоящее заявление и указать мне входящий номер и срок ответа.
Готов(а) предоставить все необходимые документы, подтверждающие мой льготный статус.

[ДАТА] [ПОДПИСЬ] [РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ]

2) Заявление в аптечную / уполномоченную организацию о выдаче льготного лекарства

[НАЗВАНИЕ АПТЕЧНОЙ / УПОЛНОМОЧЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ]
Руководителю [ФИО РУКОВОДИТЕЛЯ]
от [ФИО], [ДАТА РОЖДЕНИЯ]
адрес: [АДРЕС]
тел.: [ТЕЛЕФОН]

ЗАЯВЛЕНИЕ
об обеспечении льготным лекарственным препаратом

Я, [ФИО], отношусь к категории [КАТЕГОРИЯ ЛЬГОТНИКА] и имею право на обеспечение лекарственными препаратами за счёт бюджетных средств. На моё имя оформлен рецепт № [НОМЕР РЕЦЕПТА] от [ДАТА РЕЦЕПТА], выданный [ФИО ВРАЧА, ОРГАНИЗАЦИЯ], на препарат [НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА, ДОЗИРОВКА].

[ДАТА ОБРАЩЕНИЯ В АПТЕКУ] в аптеке [НАЗВАНИЕ АПТЕКИ, АДРЕС] мне было отказано в отпуске препарата / сообщено об отсутствии препарата, при этом лекарственное средство не было забронировано и мне не был выдан талон-заказ с указанием сроков поставки.

Прошу:

Обеспечить меня лекарственным препаратом [НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА] в рамках льготного обеспечения.

Сообщить, в какие сроки планируется поставка препарата и кто ответственен за закупку и организацию обеспечения.

Направить мне письменный ответ по адресу: [АДРЕС] и на электронную почту [E-MAIL] (при наличии).

Прошу зарегистрировать моё заявление и указать срок ответа.
Готов(а) приложить копии рецепта и иных документов по требованию.

[ДАТА] [ПОДПИСЬ] [РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ]

3) Жалоба в страховую компанию по ОМС

В страховую медицинскую организацию [НАЗВАНИЕ СТРАХОВОЙ]
от застрахованного по ОМС [ФИО]
полис ОМС № [НОМЕР]
адрес: [АДРЕС]
тел.: [ТЕЛЕФОН]

ЖАЛОБА
о нарушении права на бесплатное лекарственное обеспечение

В рамках обязательного медицинского страхования я наблюдаюсь в [НАЗВАНИЕ МЕДОРГАНИЗАЦИИ, АДРЕС]. Я отношусь к категории [КАТЕГОРИЯ ЛЬГОТНИКА] и имею право на обеспечение лекарственными препаратами.

На моё имя оформлен рецепт № [НОМЕР РЕЦЕПТА] от [ДАТА] на препарат [НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА]. При обращении в аптеку [НАЗВАНИЕ, АДРЕС] мне было отказано в отпуске лекарства / не предоставлен талон-заказ и сроки поставки.

Прошу:

Организовать проверку соблюдения программы государственных гарантий и порядка обеспечения льготными лекарствами в указанных организациях.

Принять меры к восстановлению моих прав и сообщить, как и где я могу получить положенный мне препарат.

Направить мне письменный ответ о результатах проверки.

Сроки ответа установлены законом; прошу соблюсти.

[ДАТА] [ПОДПИСЬ] [РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ]

4) Жалоба в Минздрав субъекта РФ

В Министерство здравоохранения [НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА РФ]
от [ФИО], [ДАТА РОЖДЕНИЯ]
адрес: [АДРЕС]
тел.: [ТЕЛЕФОН]

ЖАЛОБА
на нарушение права на льготное лекарственное обеспечение

Я, [ФИО], являюсь [КАТЕГОРИЯ ЛЬГОТНИКА] и наблюдаюсь в [НАЗВАНИЕ МЕДОРГАНИЗАЦИИ, АДРЕС]. На моё имя оформлен рецепт № [НОМЕР] от [ДАТА] на препарат [НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА, ДОЗИРОВКА].

При обращении в аптечную организацию [НАЗВАНИЕ, АДРЕС] мне было отказано в отпуске препарата / сообщено о его отсутствии без указания конкретных сроков поставки. Заявления в адрес главного врача и руководства аптечной организации были поданы [ДАТЫ], однако до настоящего времени вопрос не решён.

Считаю, что нарушаются мои права на получение лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ, № 178-ФЗ, Постановлением Правительства РФ № 890 и территориальной программой государственных гарантий.

Прошу:

Провести проверку организации льготного лекарственного обеспечения в отношении меня.

Обеспечить принятие мер к обеспечению меня препаратом [НАЗВАНИЕ] в разумный срок.

При выявлении нарушений выдать обязательные для исполнения предписания ответственным должностным лицам.

Направить мне письменный ответ о принятых мерах.

[ДАТА] [ПОДПИСЬ] [РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ]

5) Жалоба в Росздравнадзор

В Территориальный орган Росздравнадзора
по [НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА РФ]
от [ФИО], [ДАТА РОЖДЕНИЯ]
адрес: [АДРЕС]
тел.: [ТЕЛЕФОН]

ЖАЛОБА
на нарушение порядка льготного лекарственного обеспечения

Я, [ФИО], являюсь [КАТЕГОРИЯ ЛЬГОТНИКА], состою на амбулаторном лечении в [НАЗВАНИЕ МЕДОРГАНИЗАЦИИ] с диагнозом [ДИАГНОЗ]. На моё имя оформлен рецепт № [НОМЕР] от [ДАТА] на препарат [НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА, ДОЗИРОВКА].

При обращении в аптеку [НАЗВАНИЕ, АДРЕС] мне отказали в отпуске препарата / препарат длительное время отсутствует, сроки поставки не называются. Заявления в адрес медицинской организации, аптечной организации и Минздрава субъекта были поданы [ДАТЫ], однако вопрос не решён.

Считаю, что нарушаются требования законодательства Российской Федерации в части обеспечения граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение.

Прошу:

Провести проверку действий медицинской организации и аптечной организации.

В случае выявления нарушений выдать предписания об их устранении и привлечь виновных лиц к ответственности в установленном порядке.

Проинформировать меня о результатах проверки и принятых мерах.

Готов(а) предоставить копии рецептов, заявлений и полученных ответов.

[ДАТА] [ПОДПИСЬ] [РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ]

6) Жалоба в прокуратуру

В прокуратуру [РАЙОНА / ГОРОДА / СУБЪЕКТА РФ]
от [ФИО], [ДАТА РОЖДЕНИЯ]
адрес: [АДРЕС]
тел.: [ТЕЛЕФОН]

ЖАЛОБА
о нарушении права на льготное лекарственное обеспечение

Я, [ФИО], являюсь [КАТЕГОРИЯ ЛЬГОТНИКА] и состою на амбулаторном лечении с диагнозом [ДИАГНОЗ]. На моё имя оформлен рецепт № [НОМЕР] от [ДАТА] на препарат [НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА].

В нарушение требований Федеральных законов № 323-ФЗ, № 178-ФЗ, Постановления Правительства РФ № 890 и территориальной программы государственных гарантий медицинская организация [НАЗВАНИЕ] и аптечная организация [НАЗВАНИЕ] не обеспечили меня лекарственным препаратом. Обращения в указанные организации, а также в Минздрав [НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА] и Росздравнадзор были направлены [ДАТЫ]; прилагаю копии. По состоянию на [ДАТА] лекарство мне не предоставлено.

Прошу:

Провести прокурорскую проверку соблюдения прав граждан на льготное лекарственное обеспечение.

При выявлении нарушений принять меры прокурорского реагирования, в том числе внести представления в адрес органов и организаций, допустивших нарушения.

Обязать ответственные органы обеспечить меня лекарственным препаратом [НАЗВАНИЕ] в установленном порядке.

Направить мне письменный ответ о результатах проверки.

[ДАТА] [ПОДПИСЬ] [РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ]