При мутациях в генах BRCA1 или BRCA2 вероятность развития рака молочных желез 70%, рака яичников — 40% [4]. Генетическое тестирование на эти мутации рекомендуют проводить при отягощенном наследственном анамнезе — РМЖ у двух и более близких родственников, женщинам моложе 50 лет, страдающим РМЖ, при первично-множественном РМЖ, а также при тройном негативном фенотипе опухоли [2]. Если мутации обнаружили, женщине нужно рассказать, как проходить скрининг на онкологические заболевания (памятка).
Маркер СА15-3 предлагали использовать для диагностики РМЖ, однако его чувствительность в качестве скринингового метода низкая, потому что на доклинической стадии рака его уровень остается низким. В то же время при воспалительных заболеваниях молочной железы и при беременности уровень этого маркера может быть повышен.
Визуальный осмотр молочных желез: кожные симптомы рака
Согласно приказу Минздрава от 01.11.2012 № 572н пальпаторный и визуальный осмотр молочных желез следует проводить всем первичным пациенткам гинеколога вне зависимости от возраста и жалоб. Визуальный осмотр проводят в положении стоя с опущенными вниз руками. Женщину просят снять одежду по пояс. Доктор должен оценить кожные симптомы РМЖ (памятка). Затем пациентка поднимает руки за голову и врач оценивает эти же признаки при изменении положения тела.
Методика пальпации молочных желез
Пальпацию проводят в двух положениях: стоя и лежа.
Стоя, руки за головой или на поясе. Ткань молочной железы прижимают к грудной клетке небольшими циркулярными движениями. Легкое давление используют для оценки поверхностного слоя, умеренные усилия — для пальпации среднего слоя и более ощутимое давление для оценки глубоко расположенной ткани железы. Сначала проводят поверхностную пальпацию, затем глубокую, оценивая все квадранты каждой молочной железы. Далее пальпируют ареолу и подсосковую область. Сосок осторожно сдавливают у основания, проверяя, есть ли выделения. Если они есть, необходимо взять мазок на стекло для цитологического исследования. Если выделения красного или коричневого оттенка, необходимо направить пациентку на дуктографию cito — это может быть признаком РМЖ или внутрипротоковой папилломы.
Стоя, руки на поясе. В таком положении сначала пальпируют подмышечную впадину последовательно с двух сторон, надключичные и подключичные ямки в положении лицом к лицу с пациенткой. Затем женщину просят повернуться спиной и проводят пальпацию надключичных ямок.
Никогда нельзя проводить осмотр в положении лежа на гинекологическом кресле.
Лежа, руки за головой. Методика осмотра такая же, как в положении стоя. Важно — никогда нельзя проводить осмотр в положении лежа на гинекологическом кресле. Осмотр в положении лежа на кушетке позволяет провести дифференциальную диагностику доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ) и рака (таблица 1) [3]. Пальпация в таком положении более информативна для пациенток с большими размерами молочных желез [5].
Во время пальпации гинеколога может насторожить ряд симптомов, которые мы собрали в памятке [6]. При их обнаружении пациентку необходимо незамедлительно направить на консультацию к онкологу.
.
Дополнительное обследование: УЗИ, ММГ, МРТ
УЗИ молочных желез проводят пациенткам молодого возраста с развитой железистой тканью, беременным и женщинам в период лактации. Маммографию (ММГ) обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм выполняют возрасте от 40 или ранее, если есть мутации в генах BRCA1, BRCA2, до 75 лет включительно.
МРТ молочных желез ежегодно проводят при мутациях в генах BRCA1, BRCA2, высокой рентгенологической плотности желез, а также если установлены импланты молочных желез и выполнить качественное маммографическое исследование невозможно [3].
УЗИ и ММГ — норма и патология
У женщин грудь состоит из жировой и фиброгландулярной ткани. По мере того как женщина стареет, доля жировой ткани постепенно увеличивается. Плотность молочной железы можно определить по маммограмме, а не визуально. От рентгенологической плотности молочной железы зависит чувствительность ММГ. При очень плотном рентгенологическом фоне, когда фиброгландулярная ткань занимает более 75% площади железистого треугольника, чувствительность маммографии низкая, на ММГ плохо заметны новообразования. Таким пациенткам рекомендуют дополнительно выполнить УЗИ. Красные флаги при УЗИ молочных желез и ММГ — в памятке. При их выявлении необходимо направить пациентку к онкологу.
Интерпретация результатов УЗИ и ММГ и дальнейшая тактика ведения
Для интерпретации результатов УЗИ и ММГ используют стандартизированную шкалу BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) (памятка).
Планирование беременности при РМЖ
Овариальную стимуляцию (ОС) обычно не проводят женщинам с РМЖ в анамнезе, потому что нет достоверных доказательств безопасности этой процедуры у таких пациенток. Однако есть исключения. Например, если пациентка узнает о диагнозе в период планирования беременности, в некоторых случаях можно провести краткосрочную ОС для заморозки яйцеклеток. Это решение принимают коллегиально совместно с онкохирургами и химиотерапевтами в онкологическом диспансере. У онкологических пациенток стимуляция должна быть непродолжительной с легкой управляемостью протоколами, а возможные осложнения ОС необходимо свести к минимуму [8].
Предпочтение отдают протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГРГ) — его можно провести в короткие сроки и он безопасен для онкологических пациенток. При люминальном подтипе РМЖ следует дополнительно назначить ингибиторы ароматазы для снижения выработки эндогенного эстрогена.
Если пациентка узнает о диагнозе во время беременности, ей рекомендуют придерживаться программы лечения, включающей предоперационную химиотерапию, родоразрешение после 32-й недели и последующее проведение операции, адъювантной лучевой и лекарственной терапии [7].
Планировать беременность можно через 18–24 месяца с момента окончания химиотерапии, если восстановился менструальный цикл. Проблема в том, что большой группе пациенток адъювантную гормонотерапию проводят в течение 5 лет и более, во время которых женщина не может планировать беременность. Это служит одной из причин досрочного прекращения адъювантной гормонотерапии, что увеличивает шанс прогрессирования рака [7].
Существует исследование POSITIVE, в рамках которого изучают возможность временного прерывания адъювантной гормональной терапии для планирования беременности, гестации и родов без негативного влияния на течение РМЖ [9]. В исследование включили 518 пациенток моложе 42 лет c I–III стадиями люминального РМЖ без признаков прогрессирования. Им провели локальную терапию и они принимали адъювантную гормонотерапию 18–30 месяцев. После подписания информированного согласия пациентки приостанавливали прием гормональных препаратов на 2 года, которые отводили на попытки забеременеть, родить ребенка и на грудное вскармливание. После этого женщины продолжали гормонотерапию до ранее обозначенного срока в 5 или более лет [7]. Срок наблюдения составил 3 года. Беременность наступила у 74% пациенток и закончилась родами у 86%, в результате чего родились 365 детей. Частота врожденных дефектов у новорожденных составила 2%. Спонтанный выкидыш или аборт зарегистрировали у 109 беременных. Частота локального и отдаленного прогрессирования РМЖ за 3 года составила 4,4 и 4,5% соответственно [7]. Авторы сделали предварительный вывод об отсутствии негативного влияния временного прекращения гормонотерапии на течение рака, подчеркивая, что необходимо провести более длительное наблюдение для окончательного заключения [9].
Присоединяйтесь к ОК, чтобы посмотреть больше фото, видео и найти новых друзей.
Нет комментариев