Предыдущая публикация
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения
универсальной электронной карты
В уполномоченную
организацию Ростовской области
Государственное
автономное учреждение «Региональный центр информационных систем» (ГАУ РО
«РЦИС»)
1.
Фамилия,
имя, отчество (если имеется) ___________________________
_______________________________________________________________
2.
Число,
месяц, год рождения_____________________________________
3.
Пол_________________________________________________________
4.
Место
рождения_______________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5.
Адрес
места жительства (регистрации)
__________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область,
населенный пункт)
__________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6.
Адрес
фактического пребывания
__________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область,
населенный пункт)
__________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7.
Сведения
о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство
(подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
__________________________________________________________________
8.
Документ,
удостоверяющий личность ____________________________
серия ________ № ____________ выдан
«____» ______________ ______ года
__________________________________________________________________
(кем выдан)
__________________________________________________________________
9.
Стаховой
номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________
10.
Контактный
телефон (при наличии) ______________________________
11.
Адрес
электронной почты заявителя (при наличии) ________________
__________________________________________________________________
Отказываюсь
от получения универсальной электронной карты гражданина, предусмотренной
Федеральным законом от 27 июля 2010г. №210-ФЗ «Об организации представления
государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2010, №31, ст.4179).
Я
проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные,
формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных,
участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты,
обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной
электронной карты. Персональные данные обрабатываются посредством следующих
действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание;
блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных
ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных
дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006г.
№152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, №31 (1ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого
распоряжения, сднланного мной в письменной форме для УОС и представленного по
месту оформления универсальной электронной карты. Достоверность указанных
сведений подтверждаю.
личная
подпись
Дата заполнения
_________________________
Заполняется
уполномоченным сотрудником
Фамилия, имя, отчество
_____________________________________________
__________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Дата приема заявления
_____________________________________________
Код ППВ___________________________
Номер заявления_____________________ М.П.
__________________________
подпись
уполномоченного
сотрудника
Следующая публикация
Нет комментариев