Манифест о кислороде, часть I: совет трех специалистов по респираторным заболеваниям.

#БлогПациентовСЛГ
Перевод Яны Яковлевой в группе @ vk.com/ph_sos Примечание: данная статья была написана при сотрудничестве со специалистами по респираторным заболеваниям Марком.В. Магнусом и Райаном Дисем.
Самая горячая и широко обсуждаемая тема в лечении респираторных заболеваний является дополнительное использование кислорода. Участниками дебатов часто являются пациенты, клиницисты, люди, ухаживающие за пациентами с такими заболеваниями, поставщики, ассоциации и даже политики. По моему опыту, информация, касающаяся дополнительного использования кислорода, варьируется (по качеству) от хорошей до ужасной. Я постараюсь внести ясность в этот вопрос.
В этой статье я попросил присоединиться ко мне двух человек, от которых я многое узнал о дополнительном использовании кислорода: человек, которого я называю респираторным терапевтом-лауреатом, Марк Магнус, и супер – гуру по кислороду и автора Руководства по портативным концентраторам – Райнад Дисем.
Что? Кислород? Мне?
На самом базовом уровне способность вашего тела использовать кислород основана на трех основных факторах:
· Насколько хорошо проходит у вас в легких газообмен
· Как хорошо сердце прокачивает богатую кислородом кровь
· Насколько эффективно ваши мышцы используют кислород
Насколько хорошо ваше тело усваивает и использует кислород, зависит от спроса и предложения. Хорошая новость состоит в том, что улучшение всех трех факторов возможно с помощью физической нагрузки и активности, и все эти три фактора могут быть ухудшены в случае не активности. Как я повторяю снова и снова, занятие – это как толкать машину в гору. Как только вы перестаете ее толкать, вы начинаете скатываться вниз, только намного быстрее. Думаю, многие из нас переживали такое состояние в тот или иной момент, поэтому, как говорит Nike «Просто сделай это!».
Почему Кислород?
Для людей, живущих с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), легочным фиброзом (ЛФ) и легочной гипертензией (ЛГ), нередки случаи, когда один или несколько из перечисленных выше факторов нарушаются, вызывая гипоксемию, гипоксию, низкую оксигенацию в крови и тканях.
Оценка кислорода
Содержания кислорода в крови можно измерить двумя методами:
· Анализ артериального газа крови (ABG)
· Пульсовая оксиметрия
Нормальное парциальное давление кислорода, измеренное с помощью ABG, колеблется от 75 до 100 миллиметров ртутного столба (мм.рт.ст). Значение 60 или менее указывают на необходимость использования дополнительного кислорода.
Насыщение крови кислородом, измеренное с помощью ABG или пульсовой оксиметрии, считается нормальным, когда оно составляет 95% или выше. Значение 90 или менее указывает на потребность в дополнительном кислороде, хотя многие страховые компании требуют насыщение 88% или менее для покрытия средств для приобретения кислородного концентратора (в США).
Часто пациент проходит тест шестиминутной ходьбы, чтобы определить, снижается ли кислород при активности, для дальнейшего решения, назначать ли ему дополнительный кислород. Тем не менее, широкие различия в протоколах тестирования от объекта к объекту, помимо других ограничений, могут привести к несовершенным схемам назначения и использования кислорода.
Одышка не равна сатурации (SaO2%)
Как я говорю снова и снова (и снова), дыхание – это действие, на которое влияет множество факторов, помимо дыхательной системы и функции легких. К ним относятся такие вещи, как состояние сердечно - сосудистой системы, уровень подготовки (или восстановления), лекарства, эмоциональное состояние и погода, среди других.
Одышка не всегда указывает на гипоксию. Другими словами, ваш уровень одышки, нехватка воздуха, не всегда коррелирует с насыщением крови кислородом.
Это означает, что у вас может быть одышка, даже очень сильная, даже при нормальной сатурации. И, наоборот, у вас может быть гипоксия при отсутствии одышки. Давайте рассмотрим, что же это значит.
Почему у меня одышка, если уровень кислорода в норме?
Один из наиболее распространенных вопросов, которые мне задают, это то, как человек может чувствовать одышку и при этом иметь нормальное насыщение крови кислородом? В случае человека с одышкой ,но с нормальным уровнем кислорода в крови, дополнительная оксигенация не поможет. Я повторяю, если у вас нормальное насыщение кислородом, дополнительный кислород мало что даст, если вообще даст какую либо пользу, кроме того, что парамедики( врачи скорой помощи) часто называют «первой помощью» или то, что медицинские работники называют «Обецалп» (прочитайте его в обратном направлении). Итак, что вы должны сделать вместо этого?
В моей книге «Максимальное легочное здоровье» я подробно описываю технику, которую мы называем «Восстановление после одышки». В двух словах:
Прекратите делать то, что вы делаете. Никогда и ни у кого одышка не проходит, если человек продолжает делать то, что вызвало одышку. Вы должны либо снизить потребность в воздухе, либо увеличить его количество. Лучший способ – уменьшить спрос - остановиться!
Поговорите с собой, напомнив себе, что вы знаете, что делать. Разговор с самим собой может быть очень полезным в подобных ситуациях. Если вы не знает, я бы настоятельно рекомендовал записаться на программу индивидуальной дыхательной гимнастики (реабилитации).
Примите правильное положение.Существуют определенные положения (позы), которые мы называем «позициями восстановления», которые помогут вам восстановить контроль над своим дыханием. Они включают в себя несколько вариантов наклонов вперед, опираясь руками на бедра, стену или другой предмет. Это позволяет брюшной полости опускаться вперед, что улучшает дыхательную механику.
Начните технику контролируемого дыхания (ТКД). К ним относятся такие техники, как диафрагмальное и сжатое дыхание. Опять же, если вы с ними еще не знакомы, настоятельно рекомендую их изучить (под присмотром специалиста).
Оцениваем и адаптируем. Теперь, когда вы перехватили дыхание, переоцените ситуацию и продолжите упражнение (если можете), используя методы контролируемого дыхания и модифицируя упражнения.
Как уровень кислорода в крови может быть низким, если у меня нет одышки?
В случае индивидуума, у которого нет ярко выраженной одышки, но у которого есть гипоксия , нуждается в дополнительном кислороде. Гипоксия, даже при отсутствии значительной одышки, увеличивает риск коронарной недостаточности/ишемии, аритмии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Поэтому, как говорит Лунг Ман: «Пользуйтесь кислородом, черт возьми!»
Пользуйтесь инструментами!
Хотя, многие люди убеждены, что они могут определить свое собственное насыщение крови кислородом в зависимости от того, как они себя чувствуют, особенно в том, что касается одышки, я сравниваю это с угадыванием возраста/роста/даты рождения на карнавале. Имейте ввиду, что в случае с оксигенацией, ставки намного выше, чем чучело животного. И точно так же, как аквалангист должен полагаться на свой глубиномер или пилот полагается на альтиметр, я всегда советую людям полагаться на свои инструменты (приборы),а не на то, что они чувствуют.
Когда (и как часто) я должен измерять сатурацию?
Цель измерения вашего кислорода не в том, чтобы превратить вас в одержимого измерениями человека. Цель состоит в том, чтобы убедиться, что насыщение кислородом достаточно как в состоянии покоя, так и при разных уровнях активности. Это означает, что, по крайней мере, до тех пор, пока вы не начнете понимать, как ваше тело реагирует на увеличение активности и сколько ему при этом требуется кислорода, чтобы поддерживать оптимальный уровень насыщенности, вам придется проводить измерения чаще. Вы можете даже подумать о том, чтобы вести дневник, пока не сможете полностью оценить потребность своего организма. Когда вы начнете понимать тенденции своего организма, вы сможете делать измерения реже или же в каких-то экстренных ситуациях.
Это касается и программ реабилитации. Я все время слышу от людей о реабилитационных программах, где измеряют кислород до и после упражнений. Но во время упражнений - нет. Опять же, если мы хотим оценить характеристики самолета в воздухе, мы должны провести наши измерения в воздухе; не только до взлета, и после посадки.
Мифы и заблуждения
Давайте также уделим несколько минут рассмотрению некоторых мифов и заблуждений, дезинформации и неправильного образования.
Пациенты, которые используют кислород только дома. Многие люди используют кислород дома, но не берут его с собой, когда выходят из дома. Это совершенно нелогично. Опять же, имея ввиду принцип спроса и предложения, время, когда вам больше всего нужен кислород – это время активности. Вы не можете каким-то образом хранить кислород в своем теле для использования его в дальнейшем. Если – и это большое ЕСЛИ – вы хотите «поэкспериментировать », не используя кислород (с благословения вашего врача), лучше делать это дома, где контролируется окружающая среда.
Пациенты, у которых оксигенация ниже 88%. Когда речь идет о насыщении крови кислородом, каждая процентная точка не создается равной. Из-за того, как наш гемоглобин поглощает и выделяет кислород (о чем свидетельствует S-образная кривая диссоциации кислород - гемоглобин), когда вы опускаетесь ниже 90%,величина изменения кислорода в вашем кровотоке больше, чем когда вы находитесь между 90 и 100. Подумайте об этом так: вы хотите сфотографироваться на фоне Гранд-Каньона. Вы в 10 футах от края каньона. Вы можете пройти от 1 до 10 футов без каких-либо проблем, но если вы пройдете 11-й фут - вы поймете идею. Это аналогичный принцип с насыщением крови кислородом. Кроме того, если принять во внимание диапазон ошибок плюс или минус 3% (или более) большинства пульсоксиметров, показание 90% может фактически составить 87% (или менее).
Пациенты, у которых кислород снижается «только на несколько минут» или «быстро восстанавливается». Я вам говорил ранее, что гипоксия увеличивает риск многих проблем, включая коронарную недостаточность / ишемию, аритмию, легочную гипертензию и сердечную недостаточность. Риск увеличивается ,чем ниже вы идете, тем дольше там и остаетесь. Но подумайте об этом так. Представьте, что вы сидите в стеклянной банке, которая внезапно заполняется дымом, но не волнуйтесь - она очень быстро очистится. Я думаю,что большинство из вас согласится, что было бы лучше, если бы дым вообще никогда там не появлялся. Что ж, именно так ваш мозг, сердце и другие, жизненно важные органы относятся к гипоксии. И как говорит Лунг Ман: «Носи кислород, черт возьми!».
Пациент, который боится получить «слишком много кислорода». Именно по всем этим раннее упомянутым причинам, я хотел, чтобы мои пациенты оставались на уровне 93% или выше во время активности. К ним относятся пациенты с ХОБЛ, ПФ и ЛГ, в том числе люди, которые «удерживают СО2». Каждый раз, когда я говорю это, люди понимают концепцию привыкания к кислороду и обеспокоены тем, что пациент перестанет дышать, если мы дадим ему слишком много кислорода.
По сути, эта теория заключается в том, что, когда у пациентов высокий уровень углекислого газа и/ или длительные периоды дисбаланса рН, они переключаются на «гипоксическое привыкание». Другими словами, вместо того, чтобы реагировать на высокий уровень СО2 или изменения в кислотно-щелочной химии, которая является нормальным стимулом для дыхания, они теперь реагируют на низкий уровень кислорода и если мы дадим им «слишком много кислорода», они перестанут дышать.
Я могу сказать, что за мои 27 с лишним лет , как сердечно-легочного физиотерапевта и врача неотложной медицинской помощи во многих, многих различных средах, я никогда, никогда не видел, как это случилось. У Марка и Райана тоже таких случаев не наблюдалось.
В следующем месяце мы обсудим различные устройства, аксессуары и лучшие методы, которые используются при доставке и использовании дополнительного кислорода.
Dr. Noah Greenspan
Источник: https://pulmonaryhypertensionnews.com/2019/03/27/oxygen-manifesto-part-1-advice-respiratory-specialists/ ***
Примечание: Pulmonary Hypertension News - это строго новостной и информационный сайт о болезни. Он не предоставляет медицинских консультаций, диагностики или лечения. Этот контент не предназначен для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть в отношении состояния здоровья. Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его поиск из-за того, что вы прочитали на этом сайте. Мнения, выраженные в этой колонке, не являются мнением Pulmonary Hypertension News или его материнской компании, BioNews Services.