Клиника Минутко

Вызов психиатра на дом Вызов психиатра на дом является ценным, но недостаточно используемым вариантом психиатрической помощи. Обзор посещений на дому, проведенный нашими сотрудниками в течение 12-месячного периода, выявил четыре ситуации, в которых посещение на дому полезно: 1) привлечение к терапии тех пациентов, которые отказываются от лечения и какого - либо сотрудничества с психиатром и клиническими психологом; 2) раннее купирование начала психоза в домашних условиях; 3) проведение комплексной оценки ( диагностики ) текущего состояния пациента; 4) первый этап социально - трудовой реабилитации в условиях семейной системы. Наибольшее количество вызовов психиатра на дом - это консультирование лиц пожилого и старческого возраста с признаками деменции, далее инвалидов , которые не могут приехать в амбулаторный центр. Нередко психиатра вызывают с целью купировать проявления агрессии пациента или для его госпитализации в стационар, еще реже - с целью выписки рецепта, как правило, учетного ряда. За год мы госпитализировали почти 70 пациентов в наш стационар добровольно и 12 - недобровольно, самостоятельно приехали в стационар - 16 пациентов. Следует отметить, что пациенты с большим желанием приезжают в стационар вместе со своими родственниками ,поскольку в нашей клинике возможно постоянное пребывание членов семьи больного с целью оказания ему помощи , поддержки , участия в семейной терапии и контроля со стороны родственников больного за эффективностью и безопасностью лечения. Как правило, все родственники пациента в стационаре проводят курс психобразования, где идет обучения навыкам самоконтроля и поведения по отношению к больному. Купирование алкогольной интоксикации и похмельного синдрома на дому, на мой взгляд, опасно и к тому же малоэффективно, поскольку как только пациент выйдет из состояния похмелья , он вновь вернется к употреблению алкоголя, ведь полноценного лечения алкоголизма здесь, конечно, не было. Изучение записей звонков ( за месяц) , полученных психиатрами, выезжающими на вызов ( в среднем первичных - 72 , вторичных - 35) показывает, что большинство звонящих соответствуют следующему профилю: две группы женщин, в возрасте 19-35 лет и 45-55 лет ( по поводу детей, страдающих психическими расстройствами ) , причем , здесь , как чаще всего, не было показаний для неотложной госпитализации , поскольку пациенты не представляли опасности для себя или других. Результаты анализа выезда психиатра на дом также свидетельствуют о том, что такая служба может увеличить количество направлений в амбулаторный центр, а также увеличить количество добровольных и недобровольных госпитализаций, особенно, в нерабочее, ночное время. Мы обнаружили, что у тех наших пациентов, которые регулярно посещали врача - психиатра амбулаторного центра было самое большое количество амбулаторных посещений, самая низкая вероятность поступления в стационар или экстренных вызовов психиатра на дом, а также самые низкие общие расходы, включая расходы на амбулаторное лечение, стационарные и др, а также лекарства. Отрывок из блога доктора Минутко

Обсессивно-компульсивное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) когда-то считалось сравнительно редким психическим расстройством , но последние эпидемиологические исследования показали, что это - четвертое наиболее распространенное психическое расстройство (после злоупотребления психоактивными веществами, специфических фобий и депрессии). ОКР является изнурительным нейропсихиатрическим расстройством с распространенностью в течение жизни от 2 до 3 процентов и, по оценкам, является 10-й причиной инвалидности в мире. Пациенты с ОКР испытывают повторяющиеся, навязчивые состояния ( мысли, образы, фобии ) и / или повторяющиеся стереотипные ритуалы поведения (компульсии), которые продолжаются как минимум один час в день и значительно влияют на нормальный уровень функционирования человека. Навязчивые мысли вызывают заметное беспокойство и повышение уровня тревоги, пациенты часто описывают свои компульсии как попытки уменьшить или нейтрализовать тревожные мысли и состояния. Постоянные навязчивые идеи и компульсии часто отвлекают от решения повседневных задач и значительно ухудшают внимание и концентрацию. Навязчивые идеи включают в себя: страх заражения, страх перед опасностью нанесения вреда себе или другим, навязчивые насильственные образы, повторяющиеся запрещенные или извращенные сексуальные мысли, необходимость сохранять предметы субъективной ценности, мысли о святотатстве или нравственности, потребность в симметрии и чрезмерное беспокойство по поводу внешнего вида . Примеры компульсий, выполняемых в ответ на навязчивые идеи, включают чрезмерное мытье рук, ритуализированное купание, проверяющие действия, ментальные ритуалы, необходимость повторять действия, перечитывать текст, суеверное поведение. Несмотря на то, что навязчивые мысли, наблюдаемые при ОКР, часто описываются как эго-дистонические, многие люди отказываются от полноценного лечения. ОКР обычно является хроническим заболеванием, которое плохо диагностируется . Основное лечение включают когнитивную поведенческую терапию и фармакологическое лечение, а также некоторые виды физической терапии. Использование кломипрамина в 1960-х годах, а главное, появление ингибиторов обратного захвата серотонина в 1980-х годах представляет собой важные вехи в фармакологическом лечении ОКР. Несмотря на эффективные методы лечения, многие пациенты демонстрируют лишь частичный ответ на фармакотерапию. Устойчивое к терапии фармакологическими препаратами ОКР является одним из немногих диагнозов в современной психиатрии, для которых инвазивные нейрохирургические процедуры остаются частью лечебного арсенала. Хотя ОКР может начаться в детстве, большинство случаев впервые появляются в подростковом возрасте и в раннем взрослом возрасте; средний возраст начала составляет - 22 до 36 лет. Мужчины обычно имеют более раннее начало, чем женщины. Восприимчивость к ОКР является частично генетической; коэффициентов соответствия выше среди монозиготных близнецов, чем дизиготных. Кроме того, родственники первой степени пациентов, страдающих ОКР, имеют повышенный риск развития этого психического расстройства. Недавние исследования подчеркнули, что различные типы симптомов ОКР (например, навязчивые мысли о частоте ) могут представлять собой диссоциируемые, хотя и перекрывающиеся синдромы, и могут отражать разную генетическую основу. Отрывок из блога доктора Минутко

Частные психиатрические клиники С моей точки зрения, частные психиатрические клиники постепенно теряют свою значимость. Они еще могут привлекать своей «анонимностью», внимательным персоналом, комфортабельностью палат, но явно начинают проигрывать государственным психоневрологическим диспансерам или психиатрическим больницам по ценовой политики оказания платных услуг. К сожалению, в большинстве частных психиатрических клиник мы встречаем тех же врачей, что и в государственных психоневрологических диспансерах, нередко врачи-психиатры последних «приводят» своих пациентов к самим себе на прием в частную клинику, отдавая, как правило, большую часть полученных от «клиентов» денег частной психиатрической клинике. В связи с тем, что мы встречаем одних и тех же врачей в разнывх клиниках, да к тому же работающих «под запись клиентов», конкурентные преимущества частных клиники сходят на нет. Традиционно, в нашей стране пациенты «идут», в первую очередь, на врача. Квалификация же большинства психиатров крайне низкая, они не знают анатомии и физиологии мозга, смежных специальностей и прикрывают свое невежество, например, в расшифровке электроэнцефалограммы или снимков магнитно-резонасной томографии фразами типа «мне и так все ясно» без этих исследований. Бесконечный подбор и жонглирование дозировками психотропных препаратов идет методом проб и ошибок, без опоры на результаты объективных методов исследования, например, фармакологической генетики или мониторинга концентрации препарата в крови. Более того, отказ большинства психиатров от объективных, лабораторных и инструментальных методов диагностики и терапии, позиционируется как высокая квалификация врача-психиатра. Тенденция современной психиатрии, на мой взгляд, это отказ от субъективных диагностических критериев диагностики психических расстройств, осторожный подход к назначению психотропных препаратов, стремление свести их количество до минимума и стремление к мониторингу побочных эффектов. Одно из главных направлений современной психиатрии это акцент на немедикаментозных методах лечения, от физиотерапии до психотерапии, психообразования и психосоциальная работа не только с пациентами, но и с членами его семьи. Квалифицированный психиатр должен хорошо знать немедикаментозные методы лечения психических расстройств, а не после первого приема больного ставить последнему диагноз психического расстройства, например, шизофрении или депрессии, назначать психотропные препараты (антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы и пр.). Как я уже не раз писал в своем Блоге современный психиатр должен знать и смежные специальности, особенно, неврологию, эндокринологию и иммуннологию, методы нейробиологии. Отрывок из блога доктора Минутко

Побочные эффекты Нередко родственники пациентов, страдающих тем или иным психическим заболеванием, обращаются к нам с проблемой, которая в значительной мере препятствует процессу полноценного и качественного лечения, а, следовательно, и приводит к ухудшению состояния человека. Эта проблема связана с тяжестью тех побочных эффектов, которые возникают при назначении различных психофармакологических средств. Действительно, уже само ознакомление с инструкцией по применению препарата дает нам информацию о возможных побочных его эффектах. В случае же, если дозировка препарата определена неточно, побочные эффекты могут в значительной мере повлиять на качество жизни пациента. Это порой приводит к отказу от применения того или иного препарата, самостоятельного произвольного изменения его дозировки или резкой отмене. Естественно, это самым негативным образом сказывается на процессе лечения, приводит к рецидивам (обострениям) болезни, что еще больше усугубляет положение. Ведь если мы говорим о таких расстройствах, которые требуют длительного лечения (например, шизофрения), то каждый новый рецидив здесь может в значительной мере ухудшать как общее состояние психического здоровья больного, так и негативно влиять на дальнейший прогноз развития болезни. Еще более печальным является тот факт, что и родственники пациента, естественно, из благих побуждений, вместо обращения к врачу, который может и должен осуществлять контроль побочных эффектов препарата, поддерживают стремление отказаться от лекарства. Необходимо понимать: на сегодняшний день контроль побочных эффектов возможен. Чаще всего негативные побочные проявления бывают связаны с недостаточно выверенной дозировкой лекарства, назначением нескольких видов «тяжелых» препаратов старого поколения, неправильным подбором психофармакологического средства. Как осуществляем контроль побочных эффектов препарата мы? Клиника доктора Минутко придерживается метода монотерапии при лечении психических расстройств (мы стараемся ограничиться назначением одного, тщательно подобранного препарата, что в значительной мере снижает нагрузку на организм пациента). Именно метод монотерапии позволяет пациентам вести привычный образ жизни, не пить таблетки «горстями», снижает степень финансовой нагрузки на семью и помогает избежать необходимости покупки нескольких, зачатую весьма дорогостоящих препаратов. Постоянный мониторинг уровня концентрации лекарственного средства в организме пациента — это один из самых надёжных методов контроля побочных эффектов. С этой целью мы проводим лабораторную оценку уровня содержания препарата в крови. Так мы имеем возможность с предельной точностью определить минимально необходимое количество препарата, уже достаточное для достижения лечебного эффекта и избежать опасности назначения бесполезно и нерационально высоких доз. Следовательно, такое лечение не только позволяет в значительной мере снизить (или избежать) воздействия побочных эффектов, но и сделать сам процесс лечения максимально эффективным и безопасным.

Смена препарата Нередко врачи — психиатры сталкиваются с необходимостью смены препарата. Возникает данная необходимость по двум основным и часто встречающимся причинам: препарат неэффективен, отмечается непереносимость препарата. И то, и другое может объясняться индивидуальными особенностями организма пациента, когда применение того или иного средства (например, антипсихотика) у пациента с хроническим психическим расстройством может вызывать неадекватный терапевтический ответ. Как правило, неэффективность применения того или иного препарата дает о себе знать уже в самом начале его приема. Так, если считается, что если не отмечено достаточно выраженной эффективности применения антидепрессанта на протяжении первых 3-4 недель его приема, то вероятность увеличения его эффективности после этого временного промежутка не так уж высока (20%), а потому имеет смысл рассматривать вопрос о смене препарата. Также смена препарата может стать необходимой в случае имеющегося соматического заболевания, которое также требует фармакологического лечения — в такой ситуации встает вопрос о несовместимости препаратов. Не секрет, что при неграмотном назначении нескольких препаратов они, взаимодействуя, способны снижать эффективность друг друга за счет взаимоподавляющего действия, а иногда и провоцировать развитие множества побочных эффектов, которые не возникают в случае назначения препаратов по отдельности. Во избежание последнего обстоятельства специалисты клиники Минутко являются сторонниками метода монотерапии — тщательного подбора одного (реже двух) лекарственных средств. А постоянный контроль уровня содержания препарата в крови позволяет отслеживать степень его эффективности не «на глаз», а имея развернутую и подробную клиническую картину. Для всех видов препаратов, применяемых в нашей практике, мы определяем точную и безопасную дозировку, работая по принципу лечения в терапевтическом окне. Данный метод позволяет назначать препарат в границах безопасной дозы, когда рассчитанное его минимальное количество вполне достаточно для достижения терапевтического эффекта. Это позволяет избежать одной из причин смены препарата — нежелательных побочных эффектов. В медицинской практике известно 8 стратегий смены препарата /на примере антипсихотиков. (Коррел Х.Ю. Реальные стратегии перевода на антипсихотики второго поколения. // Социальная и клиническая психиатрия: № 2, т. 12, 2007). Таким образом, можно констатировать, что столь сложный и ответственный процесс, как смена препарата должен тщательно прописывать квалифицированный, имеющий достаточный опыт работы с препаратами, врач. В случае, если смена препарата требуется при картине тяжелого или хронического психического расстройства, с целью стабилизации состояния пациента или поддержания на достигнутом уровне терапевтического эффекта, лучше делать это в условиях стационара, под контролем со стороны медицинского персонала.

Тренинги когнитивных навыков Тренинги когнитивных навыков — один из неотъемлемых компонентов восстановления функций высшей нервной деятельности и реабилитации пациентов с психическими расстройствами. Дело в том, что результатом воздействия болезни зачастую является снижение показателей таких высших психических функций, как внимание, мышление, восприятие, память, речь. Различного рода деменции (в том числе, на фоне болезни Альцгеймера), эпилепсия, ранний детский аутизм, последствия употребления психоактивных веществ — все это не должно ограничиваться в своем лечении лишь фармакотерапией (конечно, так же необходимым, но не единственно достаточным методом). Полноценное лечение в клинике доктора Минутко проводится в соответствии с признанными в качестве наиболее эффективных, мировыми стандартами, где назначение фармакологического лечения (под строгим контролем врача и определением минимально необходимой дозировки), сопровождается психотерапией, социальной реабилитацией и тренингами когнитивных навыков. Существуют данные, свидетельствующие о высокой эффективности сочетания тренингов познавательных навыков (они же — когнитивные) с применением психофармакотерапии у больных шизофренией. (Софронов А.Г., Спикина А.А., Савельев А.П. Нейрокогнитивный дефицит и социальное функционирование при шизофрении: комплексная оценка и возможная коррекция. //Социальная и клиническая психиатрия. 2012, т. 22, № 1). В нашей практике нейрокогнитивная диагностика является обязательным компонентом обследования практически каждого пациента, поскольку данный метод позволяет достоверно оценить степень сохранности всех высших психических функций, определить проблемные компоненты в их работе и простроить дальнейший план эффективной реабилитации. Устранение нейрокогнитивного дефицита за счет проведения тренингов познавательных навыков, способствует бытовой, социально-профессиональной реабилитации пациента. Таким образом, тренинги когнитивных навыков, как неотъемлемая часть комплексной терапии, являются одним из эффективных способов увеличения темпа деятельности пациента, способности к концентрации внимания, повышения адекватности мышления, увеличения объема памяти и многого другого.

Клинический анализ крови Клинический анализ крови позволяет оценить количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и пр.), содержание гемоглобина и другие показатели, на основании которых врач имеет возможность судить о тех процессах, которые происходят в организме обследуемого. Наиболее часто с помощью данного метода определяют состояние анемии, наличие воспалительных или аллергических заболеваний – данная сфера применения давно уже стала привычной, и назначение врачом общей практики клинического анализа крови для уточнения диагноза и подбора терапии не вызывает ни у кого удивления… Однако в последние годы клинический анализ крови стал активно применяться и в психиатрии. Причина тому - возникшая около 100 лет назад и до сих пор не получившая окончательного признания или опровержения вирусная теория шизофрении. Ученые и врачи на протяжении многих лет замечали, что изменения формулы крови у пациентов с шизофренией напоминают таковые изменения при воспалительных заболеваниях, в частности при вирусных инфекциях, и изменения иммунитета – а также имеются наблюдения, когда больным шизофренией, чье состояние не поддавалось коррекции какими-либо другими методами, внезапно становилось лучше после введения противогриппозной вакцины! К сожалению, подобные случаи единичны и до сих пор не было найдено вируса, отвечающего за возникновение шизофрении, - найдя точную причину, ученые, безусловно, сумели бы найти и способ не только борьбы с ней, но и профилактики этого серьезного заболевания. Однако у вирусной теории шизофрении большое количество сторонников среди врачей, и методы комплексной терапии этого заболевания подчас включают в себя не только антипсихотические средства (направленные именно на подавление симптоматики заболевания – бреда, галлюцинаций и пр.), но и средства, направленные на укрепление иммунитета, а при необходимости (конечно, под контролем терапевта) и целенаправленное лечение сопутствующих заболеваний. Таким образом, диагностика с помощью клинического анализа крови является необходимым методом обследования пациентов не только с соматическими, но и с психическими заболеваниями. Ведь, имея возможность наблюдать не только те признаки болезни, о которых сообщает сам пациент или его родные, но и иметь перед глазами полную картину происходящих на биохимическом и клеточном уровне изменений в организме, врач получает куда наиболее полную картину того, что происходит с пациентом, и имеет возможность оказать ему соответствующую помощь.

Как происходит индивидуальная психотерапия? В индивидуальной терапии очень важна роль именно самого психотерапевта, его привлекательности для пациента. Как показывают исследования, значение при этом может играть и возраст, и пол, и внешние данные, и, конечно, то количество опыта и профессиональной компетентности, которыми данный специалист обладает. Из чего состоит психотерапия: выслушивание человека, поскольку для всех нас очень важно, чтобы нас слушали, внимательно, вдумчиво и серьезно, реагировали на наши слова и переживания, помогали справиться с эмоциями, эмоциональная поддержка, обратная связь, то есть, реакция на то, что мы услышаны, впечатление о том, что мы проговорили. На что можно рассчитывать, приходя на сеанс к психотерапевту: быть не только услышанным, но и выслушанным, быть уверенным, что к любым словам и высказанным мыслям психотерапевт отнесется серьезно, некритически и с уважением, уважение — это вообще то, что абсолютно гарантировано на сеансе психотерапии, поскольку для терапевта пациент — это безусловная ценность. Все эти моменты позволяют специалисту установить хороший психотерапевтический контакт, который является залогом успешного лечения. Зачастую именно он, этот контакт — основа и самый главный инструмент психотерапии. Конечно, самым известным направлением индивидуальной терапии был и продолжает оставаться психоанализ Зигмунда Фрейда. Именно поэтому, вероятно, в представлении большинства психотерапия — это тот метод лечения, на который уходят годы. Тем не менее, это совершенно не так. Существуют краткосрочные психотерапевтические техники, которые позволяют достичь замечательных результатов. В нашей клинике индивидуальная психотерапия представлена самыми различными направлениями, а сам метод может сочетаться как с фармакологическим лечением (если того требует состояние пациента и есть соответствующие медицинские показания), так и с инструментальными методами.

Семейная психотерапия Семейная психотерапия — это одно из направлений психотерапевтической деятельности, где клиентом специалиста является не конкретный человек, а семья. О значении семьи и ее роли в психологическом благополучии каждого из нас можно говорить бесконечно. Абсолютно неопровержимым же здесь является то, что нередко проблемы с психикой у того или иного члена семьи возникают именно по причине семейных конфликтов, семейной разобщенности и прочих дисфункций. Именно поэтому необходимой становится работа со всеми членами семьи. Когда нужны услуги семейного психотерапевта? возросло количество супружеских конфликтов в семье, поведение ребенка стало вызывать беспокойство: он стал неуправляемым, капризным, непослушным, пугливым, застенчивым, в семье активно и постоянно конфликтуют братья и сестры. у кого-либо из членов семьи начали проявляться невротические проблемы (тревога, страхи, тики, заикания, нарушение сна), у кого-то из родственников появились депрессии, навязчивые мысли, психосоматические или психические расстройства, кажется, что супруг изменяет, появилась дисгармония в сексуальных отношениях, над семьей нависла угроза распада, произошла утрата одного из членов семьи. Что может сделать семейный психотерапевт? Семейный психотерапевт — человек, который знает все закономерности развития семьи, налаживания семейных отношений, способы выхода из кризисной ситуации, а так же способы точной и качественной диагностики семейных проблем и стратегии их устранения. В начале, проводится работа, направленная на диагностику семейных отношений и на оказание помощи «носителю расстройств», то есть, как правило, тому члену семьи, который берет на себя роль «олицетворения проблемы». Собственно, диагностика — это «сквозная» процедура, которая проводится на протяжении всего периода работы. После устранения конфликта наступает период реконструкции семьи, семейных отношений. Психотерапевт выступает в роли катализатора, стимулирующего поиск выхода из проблемной ситуации. Семейная психотерапия сочетает работу с каждым из членов семьи отдельно и работу с семьей в полном ее составе. Возможны так же групповые занятия, когда собираются участники со схожими семейными проблемами. Всего может потребоваться от трех и более сеансов психотерапии. В нашей практике семейная психотерапия используется так же как способ профилактики и предотвращения последующих рецидивов у пациентов с психическими и другими расстройствами, а так же этот метод — важная часть реабилитации пациентов.

Патопсихологическое исследование Патопсихологическое исследование определяет состояние и сохранность интеллектуальных возможностей и способностей индивида. Особенное значение имеет изучение его мышления. При стандартном тестировании чётко дифференцируются разнообразные нарушения мыслительных процессов, такие как: логичность мышления либо его разорванность, скачкообразность, вязкость, инертность и др.; обобщаемость в мышлении и затруднения в выделении отдельных специфических компонентов процесса или явления; возможность конкретно мыслить, исключив резонёрство (излишнее бесполезное мудрствование), непоследовательность в суждениях; критичность мышления. Именно критичности уделяется решающее значение при тонких отличиях условной нормы от патологических симптомов. Пациент с психическими нарушениями равнодушен к тому, что он при патопсихологическом исследовании совершает ошибки. Тестирование внимания проводится с помощью специальных таблиц, на которых в хаотичном порядке расположены числа от «1» до «25». Пациент должен установить их правильную последовательность. При этом оценивается количество чисел, задействованных за 30-60 секунд, либо время, затраченное испытуемым на правильное расположение 5-7 чисел. Во время данного психопатологического исследования пациенту создаются помехи (посторонние раздражители), с помощью которых можно определить глубину нарушений концентрации внимания, постепенную врабатываемость или быструю утомляемость. Опытный клинический психолог по итогам теста может не только поставить диагноз, но и определить достоверный прогноз для данного больного, возможно ли восстановление выявленных при тестировании нарушений. Различные опросники (группа специальных вопросов для анкетирования пациента) оценивают состояние больного по специальным шкалам. Это позволяет создать целостное представление о его личности. Отдельно выделяется шкала лжи, свидетельствующая о самооценке пациента. Большое значение отведено таким выясненным при патопсихологическом исследовании характеристикам, как шкалы депрессии, истерии, мужественности или женственности. Для обследования больного оказывается достаточно 10 патопсихологических методик, которые, в зависимости от ситуации, возраста пациента, его жизненного опыта, выбирают из 70-80. Нормальная психика испытуемого позволяет провести исследование практически безупречно. Если у человека имеются психические нарушения, всегда возможны непредвиденные обстоятельства, которые опытный специалист обязательно учтёт при выборе следующего оценочного теста. Патопсихологическое исследование помогает поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение. Патопсихологическое исследование позволяет прогнозировать эффект от того или иного лечения.