ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ГЛАЗ У ЩЕНКОВ И КОТЯТ НЕОНАТАЛЬНОГО ВОЗРАСТА.

🐈🐕
Автор: Лукьянчикова П. И., главный врач-офтальмолог центра «Окулюс».
*****
#болезниГлазЩенковИкотят
Пациенты неонатального возраста – это животные в возрасте от одного дня до одного месяца. Собаки и кошки неонатального возраста не самые частые пациенты в офтальмологии, однако специалисту-офтальмологу необходимо знать их физиологию, специфику заболеваний, спектр медицинских препаратов, разрешенных и запрещенных для лечения таких животных.
Физиологические данные
Как правило, здоровые собаки и кошки рождаются слепыми с закрытой глазной щелью (рис. 1). Раскрытие глазной щели в норме происходит на 10–14-й день (за исключением некоторых пород кошек: корниш-рекс, девон-рекс, сфинкс и пр., у них открытие глаз может происходить на 3–5-й день). У котят при открытии глаз можно наблюдать в норме незначительный латеральный страбизм, который проходит к 3–4-недельному возрасту1,2.
Процесс слезопродукции начинается с момента открытия глаз. Как правило, исходя из исследований слезопродукции у свиней, лошадей, кошек и собак различного возраста, у неонатальных пациентов и молодых животных уровень слезопродукции ниже, чем у взрослых особей, кроме собак. Уровень слезопродукции составляет приблизительно 12–14 мм2 у животных в неонатальном возрасте и 18 мм у взрослых особей. Измерение слезопродукции осуществляется с помощью теста Ширмера, как и у взрослых животных. Для удобства проведения теста размеры градуированных полосок можно уменьшать, разрезая их ножницами надвое, также можно обрезать часть полоски, закладывающуюся за веко.
Роговица сразу после раскрытия глазной щели мутная, белесая, это связано с ее отеком и увеличением толщины (рис. 2). Отек значительно уменьшается в первые 24 часа и далее – до прозрачного состояния к 6-недельному возрасту животного (рис. 3).
Радужная оболочка у новорожденных котят и щенков имеет серо-голубой цвет (рис. 4), к месячному возрасту она достигает взрослого окраса (рис. 5). Также физиологично наличие персистирующей зрачковой мембраны (PPM; тяжи к различным частям радужной оболочки и от радужной оболочки к роговице и хрусталику) у щенков примерно до 6-недельного возраста, у котят – до 3 недель.
Хрусталик в норме должен быть прозрачным, но остатки сосудов от его эмбриональной сосудистой оболочки могут визуализироваться у животного до 4-недельного возраста. Если после указанного возраста остаются нерассосавшиеся сосуды или их следы, это считается патологией (PHPV/PHTVL, PHA). Серо-голубой тапетум постепенно приобретает взрослый окрас к 4-месячному возрасту. У неонатальных животных окрас тапетума более темный (рис. 6), он голубеет после 4 недель. Диск зрительного нерва у молодых животных выглядит меньше в размере из-за неполной миелинизации, но калибр и расположение сосудов подобны таковым у взрослых особей.
Зрение у щенков и котят неонатального возраста плохое, оно постепенно улучшается к 4–6-недельному возрасту, отсутствует реакция угрозы. Зрачковый рефлекс устанавливается в первые сутки после открытия глаз, но несколько ослаблен в течение 4 недель. Реакция на яркую вспышку света присутствует сразу при открытии глаз даже при нарушении прозрачности сред.
Обследование неонатальных пациентов после открытия глаз базируется на использовании тех же тестов, что и у взрослых животных (тест Ширмера, флюоресцеиновый тест, биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗИ глаз, тонометрия и пр.). В неонатальный период у щенков и котят (особенно сразу после открытия глаз) может быть затруднена визуализация заднего сегмента глаза по причине непрозрачности роговицы. Необходимо учитывать, что у таких животных не выработана реакция угрозы, может быть замедлен зрачковый рефлекс, а результаты проведенного теста лабиринта и выявления внимания к движущимся предметам также могут быть необъективными при исследовании зрительной функции.
Местное использование лекарственных средств в виде капель, мазей, кремов, как правило, при недлительном применении не приводит к системному воздействию на организм. Всасывание капельных форм лекарств происходит в основном через слизистые оболочки носослезного канала и ротовой полости. Для минимизирования всасывания можно уменьшать размер капель, закапывая их из шприца через канюлю от иглы, а также зажимать медиальный угол глаза сразу после инстилляции, чтобы в слезные точки попало как можно меньше препарата. Следует отметить, что не было найдено опубликованных исследований, демонстрирующих возникновение системных неблагоприятных эффектов от топикального применения лекарственных средств у пациентов неонатального возраста.
Самые популярные системные лекарственные средства – это антибиотики. Наиболее широкое распространение в неонатологии нашли следующие препараты: амоксициллин, клавулановая кислота, ампициллин, цефалоспорины, эритромицин и оксациллин2,4.
Дозировки основных видов антибиотиков для неонатальных пациентов2:
Пенициллины: амоксициллин – 6–20 мг/кг каждые 12 часов; амоксициллин + клавулановая кислота – 12,5–25 мг/кг перорально каждые 12 часов; ампициллин – 22 мг/кг внутримышечно/внутривенно каждые 8 часов.
Цефалоспорины: цефалексин/цефазолин – 10–30 мг/кг каждые 8–12 часов.
Следует учитывать, что прием таблетированных форм препаратов животными до 2-недельного возраста затруднен из-за несформированного глотательного рефлекса, поэтому насильственное пероральное введение лекарственных средств может вызвать аспирационную пневмонию.
Также инъекционные формы амоксициллина и клавулановой кислоты довольно сложно дозировать в расчете на маленький вес. В таких случаях рекомендованы инъекции ампициллина или в осложненных случаях – цефалоспоринов для более удобного разведения. Амоксициллин и клавулановая кислота в таблетированной форме могут добавляться в искусственное молоко в необходимых дозах.
Анестетики в офтальмологии неонатальных пациентов используются для инфильтрационной (местной) анестезии при небольших хирургических вмешательствах, не требующих общей анестезии. Из-за сниженных физиологических резервов и повышенной чувствительности к влиянию многих лекарственных средств анестезирующие препараты для новорожденных и педиатрических пациентов следует тщательно выбирать и дозировать в соответствии с традиционными рекомендациями.
В качестве примера различных по длительности анестетиков можно рассмотреть лидокаин и бупивакаин. Для инфильтрационной анестезии рекомендуется выбирать самый низкий процент действующего вещества в растворе.
Лидокаин (1-%-ный раствор) – анестетик сравнительно короткого и быстро наступающего действия – применяется в дозировках 1–3 мг/кг (кошкам рекомендованы низкие дозировки – до 2 мг/кг).
Бупивакаин (0,25–0,5%-ный раствор) применяется для длительной анестезии, которая наступает не сразу, а примерно через 20 минут после введения (рекомендуемые дозы: щенкам – до 1 мг/кг, кошкам – до 0,5 мг/кг).
Следует тщательно рассчитывать дозировку, может понадобиться разведение раствора стерильной водой или физиологическим раствором, чтобы обеспечить достаточный объем для инъекции2,4.
Офтальмологические патологии у щенков и котят неонатального возраста
Врожденные патологии
Анофтальм – это состояние тотального отсутствия глазного яблока. Данная патология может быть следствием аномального развития переднего мозга со зрительными зачатками или дегенерации только зрительных везикул после их развития.
Микрофтальм – аномалия глазного яблока, имеющего меньший размер по сравнению с нормальными параметрами (рис. 7). Может возникать в комплексе таких болезней, как множественная аномалия глаз (англ. multiple ocular anomalies) или аномалия глаз колли (англ. collie eye anomaly; СЕА) либо отдельно вследствие нарушения эмбриологического развития. Микрофтальм обычно сопровождается протрузией третьих век, энтропионом ввиду нормального развития век. Зрение при микрофтальме может присутствовать.
Раннее раскрытие глазной щели. Процесс слезопродукции запускается с момента раскрытия глазной щели – на 10–14-й день жизни. Если глаза открываются раньше назначенного срока, это может спровоцировать развитие сухости роговицы, образование язв и эрозий. Лечение данной патологии состоит в постоянном частом увлажнении глазной поверхности (роговицы, конъюнктивы) лубрикантами до тех пор, пока не разовьется самостоятельная полноценная продукция слезной жидкости. При невозможности постоянного увлажнения используется временная тарзорафия с применением местного обезболивания.
Агенезис века – патология, характеризующаяся отсутствием части века (рис. 8). Обычно встречается у кошек и практически всегда захватывает латеральную часть верхнего века на 1/3 или 2/3 его длины. Агенезис века может быть односторонним или двусторонним. Такие дефекты ведут к хроническому раздражению роговицы шерстью и пересыханию роговицы от неполного смыкания век, что, в свою очередь, приводит к образованию язв, эрозий, гиперплазии эпителия роговицы (помутнению). Для корректировки данного процесса используется медикаментозное и хирургическое воздействие.
Медикаментозное воздействие заключается в постоянном увлажнении глаз лубрикантами для снятия раздражения.
Хирургически проблема может решаться несколькими способами: временное закрытие глаза третьим веком (путем прикрепления его к коже над дефектом) и пластические операции для коррекции патологического состояния с использованием различных техник (например, техника «Мастардес», пластика губой и пр.).
Анкилоблефарон. Данный процесс характеризуется полным или частичным срастанием век (рис. 9), он не вызывает болезненных ощущений, не травмирует глазное яблоко, поэтому не требует срочного хирургического вмешательства или медикаментозного лечения. Проводить пластику век у неонатальных пациентов нет необходимости. Рекомендованы наблюдение и коррекция состояния в более взрослом возрасте1,2,3,15,20,21.
Сухой кератоконъюнктивит у неонаталов встречается довольно редко, характеризуется снижением или отсутствием слезопродукции и проявляется, как правило, ближе к педиатрическому возрасту. Данная патология может быть врожденной (конгенитальная гипоплазия слезной железы, нейрогенный процесс) и приобретенной (аутоиммунный процесс, нейрогенный, токсический, ятрогенный и пр.), уни- или билатеральной. При сухом процессе наблюдаются гиперемия слизистой, блефароспазм, слизистые и гнойные выделения (рис. 10).
Диагноз СКК ставится на основании результатов теста Ширмера. Лечение заключается в применении лубрикантов в виде гелей и мазей, а также цитостатических препаратов (циклоспорин 0,2%, такролимус 0,03%). Ответ на терапию цитостатическими препаратами при иммуноопосредованном СКК может наблюдаться спустя 2 и более месяцев. При ацинарной гипоплазии лечение цитостатиками, как правило, неэффективное. Проводится увлажнение глаза лубрикантами, в случае нарастания дискомфорта осуществляется хирургическая транспозиция протока околоушной слюнной железы в конъюнктивальный мешок.
Инфантильная дистрофия роговицы (англ. puppy keratopathy) – это врожденное субэпителиальное (географический тип рисунка) помутнение роговицы, которое наблюдается у щенков младше 10-недельного возраста (рис. 111), обычно самостоятельно проходит к 12–16-недельному возрасту и не требует лечения.
Персистирующая зрачковая мембрана (англ. persistent pupillary membrane; PPM) является врожденной (генетической у собак некоторых пород) патологией и возникает в тех случаях, когда тяжи радужной оболочки глаза не рассасываются в эмбриональном периоде, а остаются прикрепленными к эндотелиальному слою роговицы, хрусталику или собственно к радужке. В местах прикрепления к роговице или хрусталику образуются помутнения – лейкома (рис. 12) и катаракта соответственно.
Лечение РРМ не требуется. Необходимо наблюдение за вовлеченными в процесс структурами. При прогрессировании катаракты может потребоваться хирургическое вмешательство.
Лейкома – это помутнение роговицы, вызванное персистирующей зрачковой мембраной. Фокальные помутнения роговицы характеризуются утолщением и деформацией десцеметовой мембраны (рис. 13). Диффузные помутнения роговицы, сопровождающиеся поражением десцеметовой мембраны, могут привести к генерализованному стромальному отеку. В стабильных случаях рекомендовано наблюдение. При нарастании отека роговицы рассматривается медикаментозное (использование гипертонических растворов) и хирургическое (конъюнктивальная пластика, термокаутеризация, пересадка роговицы) лечение.