Электромонтёр РЗиА перепутал ячейку 6кВ, исход летальный😱

👉Несчастный случай со смертельным исходом, произошедший
в АО «Донэнерго» Новочеркасские межрайонные электрические сети (далее – НчМЭС). Дата происшествия: 12 октября 2021г.
Место несчастного случая: РП-10 РУ-6 кВ ячейка «Л10. ф.5», Ростовская область.
👉Описание несчастного случая: После получения задания согласно нарядов-допусков № 193 и № 194 бригада в составе производителя работ и члена бригады электромонтёра по обслуживанию устройств релейной защиты и автоматики
(далее –электромонтёр РЗиА), укомплектованная всеми необходимыми инструментами, приспособлениями и средствами защиты, выехала на бригадном автомобиле к месту производства работ. При подготовке рабочего места были произведены операции по отключению МВ 6 кВ, ШР 6 кВ, ЛР 6 кВ ячейки «Т-1», после чего перед включением ЗН (заземляющих ножей) электромонтёр оперативно-выездной бригады (далее – ОВБ) открыл ячейку «Л10 ф5», для проверки исправности указателя напряжения на заведомо находящемся под напряжением оборудовании. Ячейка «Л10 ф5» была под напряжением и конструктивно располагается между ячейками «Л10 ф7» и «Т-1», в которых было необходимо произвести работы по проверке релейной защиты и автоматики согласно нарядам-допускам № 193 и № 194. После проверки указателя напряжения электромонтёр ОВБ не закрыл дверь ячейки на замок, оставил дверь ячейки «Л10 ф5», где не планировалось проведение работ, приоткрытой.
👉В 10:10 электромонтёр ОВБ сообщил старшему диспетчеру оперативно-диспетчерской службы (далее – ОДС) о том, что подготовка рабочего места по наряду-допуску № 193 завершена. После этого в 10:12 получил от старшего диспетчера ОДС разрешение на допуск бригады в РУ-6 кВ ячейка «Т-1». После проведения целевого инструктажа допускающим электромонтёром ОВБ, бригада в составе производителя работ и члена бригады электромонтёра РЗиА была допущена на рабочее место в 10:20. Электромонтёр РЗиА произвёл необходимое подключение силового кабеля прогрузочного трансформатора в ячейке «Т-1», после чего производитель работ выполнил необходимые замеры.
👉В 11:00 производитель работ позвонил старшему диспетчеру ОДС и сообщил о завершении работ согласно наряду-допуску № 193, об отсутствии замечаний и удаления с рабочего места бригады, также он запросил подготовку рабочего места по наряду-допуску № 194.
👉В 11:41 электромонтёр ОВБ сообщил старшему диспетчеру ОДС
о завершении подготовки рабочего места по наряду-допуску № 194, а также о выполнении мероприятий при подготовке рабочего места в РП-10 РУ-6 кВ ячейка «Л-10 ф7». После этого он получил разрешение на допуск бригады по наряду-допуску № 194. При этом дверь ячейки «Л10 ф5», находящейся под напряжением, рядом с ячейкой «Л-10 ф7», он оставил в приоткрытом состоянии, не закрыв
на замок.
👉Электромонтёр ОВБ, выполняющий функции допускающего согласно наряду-допуску № 194, провёл целевой инструктаж производителю работ, проводимый допускающим при первичном инструктаже, а члену бригады электромонтёру РЗиА данный инструктаж не был проведён, что подтверждено нарядом-допуском № 194.
👉Электромонтёр ОВБ, выполняющий функции допускающего, не доказал бригаде, что напряжение в РП-10 РУ-6 кВ ячейка «Л-10 ф7», ячейке «Т-1» отсутствует, демонстрацией установленных заземлений или проверкой отсутствия напряжения.
👉В 11:50 электромонтёр ОВБ после оформления таблицы наряда-допуска «Ежедневный допуск к работе и время её окончания» передал наряд-допуск № 194 производителю работ и покинул помещение РП-10 вместе с ним. Через некоторое время в помещение РУ-6 кВ вновь зашли производитель работ и электромонтёр РЗиА. Производитель работ, пройдя до ячеек «Т-1», «Л10 ф5», «Л10 ф7», присел на табурет на противоположной стороне от этих ячеек напротив ячейки «Л10 ф5». К нему подошёл электромонтёр РЗиА, оказавшись между производителем работ
и ячейкой «Л10 ф5», спиной к входной двери в РУ-6 кВ. Переговорив
с производителем работ, электромонтёр РЗиА, не поворачиваясь лицом к ячейкам «Т-1», «Л10 ф5», «Л10 ф7», своей левой рукой открыл верхнюю дверь ячейки «Л10 ф5», которая была в приоткрытом состоянии. Данная ячейка расположена между ячейкой «Т-1», в которой уже были произведены работы, и ячейкой «Л 10 ф7», в которой необходимо было произвести работы.
👉После того как электромонтёр РЗиА открыл дверь ячейки «Л10 ф5», не убедившись, какую ячейку открыл, он направился за силовым кабелем прогрузочного трансформатора. Возвращаясь обратно к ячейке «Л10 ф5», электромонтёр РЗиА правой рукой закрыл нижний отсек ячейки «Т-1», который на тот момент находился в открытом состоянии, и, не обращая внимания
на предупреждающий плакат «Стой напряжение», открыл полностью двери этой ячейки, осмотрел её и принялся подключать силовой кабель прогрузочного трансформатора к шине ф. «С» между трансформатором тока 6 кВ и полюсом ф. «С» масляного выключателя. При подключении силового кабеля прогрузочного трансформатора произошло однофазное короткое замыкание, сопровождающееся треском и искрами. Электромонтёра РЗиА отбросило из ячейки. Производитель работ видел, как электромонтёр РЗиА приступил к работам в ячейке «Л10 ф5»,
но не остановил производство работ, и только после того, как увидел вспышку и падающего на бетонный пол РУ 6 кВ электромонтёра РЗиА, подбежал к двери ячейки «Л10 ф5» и понял, что электромонтёр РЗиА выполнял работы не в той ячейке, в которой предполагалось выполнить работы согласно наряд-допуска №194. Когда производитель работ понял, что электромонтёр РЗиА. попал под действие технического электричества, он позвал на помощь находящихся на улице работников, которые с водителем заехали за производителем работ
и электромонтёром РЗиА, чтобы забрать их на обеденный перерыв.
👉В 11:51 инженер по испытаниям и измерениям сообщил старшему диспетчеру ОДС о том, что электромонтёр РЗиА попал под напряжение и необходимо вызвать скорую помощь. До приезда скорой помощи пострадавшему проводили реанимационные действия. Прибывшая бригада Скорой помощи констатировала смерть пострадавшего.