❗ Асцит в брюшной полости - виды и типы асцита

У больных хроническими вирусными гепатитами и другими хроническими диффузными заболеваниями печени могут иметь место различные причины накопления жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика причин асцита основана на результатах комплексного исследования асцитической жидкости и позволяет выделить ряд наиболее клинически значимых видов асцитов:
⃣ портальный асцит, связанный с повышением давления в системе воротной вены
⃣ гемоперитонеум:
✅ портальный гемоперитонеум, вызванный разрывом кровеносного сосуда бассейна воротной вены;
✅ злокачественный гемоперитонеум, вызванный подкапсульными разрывами печени и селезенки на фоне массивной инфильтрации этих органов клетками злокачественной опухоли или вследствие аррозии интраабдоминального кровеносного сосуда.
⃣ печеночно-клеточный асцит, связанный с низким уровнем альбумина в сыворотке крови;
⃣ нехирургические асцит-перитониты:
✅ спонтанный бактериальный перитонит;
✅ культуроотрицательный нейтрофильный асцит;
✅ мономикробный или полимикробный ненейтрофильный бактериальный асцит.
⃣ хирургические (вторичные) асцит-перитониты;
⃣ злокачественный асцит, связанный с карциноматозом брюшины;
⃣ туберкулезный асцит, связанный с абдоминальным туберкулезом;
⃣ панкреатогенный асцит, связанный с тяжелыми островоспалительными заболеваниями поджелудочной железы;
⃣ хилезный асцит (хилоперитонеум).
☝ В зависимости от причины выделяют следующие виды асцитов:
⃣ печеночно-клеточный / гипоальбуминемический асцит;
⃣ портальный асцит – при внутрипеченочной, надпеченочной или подпеченочной форме портальной гипертензии;
⃣ нехирургический асцит-перитонит, в том числе спонтанный бактериальный перитонит (СБП), культуроотрицательный нейтрофильный асцит, мономикробный или полимикробный ненейтрофильный бактериальный асцит;
⃣ хирургический / вторичный асцит-перитонит;
⃣ туберкулезный асцит;
⃣ панкреатогенный асцит при деструктивном остром панкреатите;
⃣злокачественный асцит;
⃣ хилезный асцит;
⃣ смешанный асцит.
☝ В зависимости от характера патологических изменений асцитической жидкости выделяют следующие типы асцитов:
⃣ серозный / транссудативный – неосложненный портальный асцит и печеночно-клеточный (гипоальбуминемический) асцит;
⃣ серозно-лимфатический, лимфатический – портальный асцит с лимфатической гипертензией;
⃣ гнойно-фибринозный (экссудативный) асцит – хирургический и нехирургический асцит-перитонит, панкреатогенный асцит, злокачественный асцит;
⃣ геморрагический асцит – портальный и злокачественный гемоперитонеум, а также туберкулезный асцит;
⃣ хилезный асцит – злокачественный, панкреатогенный и «травматический» асцит.
☝ Асцит брюшной полости при циррозе печени неосложненный / портальный асцит – ранняя диагностика
✅ Асцитическая жидкость при отсутствии осложнений прозрачная, бесцветная, соломенно-желтого или темно-желтого цвета. При исследовании мазка-отпечатка в осадке можно обнаружить незначительное количество неизмененных эритроцитов (так называемая путевая кровь). Уровень альбумина в асцитической жидкости при неосложненном асците не превышает 5 г/л. При этом сывороточно-асцитический градиент альбумина всегда 11 г/л. Сывороточно-асцитический градиент альбумина (САГА) определяется разностью концентраций альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости. У пациентов с градиентом больше 11 г/л имеет место портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены). У пациентов с градиентом меньше 11 г/л давление в воротной вене нормальное, в таких случаях асцит, как правило, обусловлен поражением брюшины при карциноматозе брюшины, туберкулезном перитоните, заболеваниях поджелудочной железы, нефротическом синдроме, серозите или кишечной непроходимости.
✅ Уровень общего белка в асцитической жидкости не превышает 10 г/л, реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости отрицательная, цитоз меньше 10 клеток в поле зрения, уровень холестерина менее 30 мг/дл, уровень активности фермента ЛДГ не более 50 Ед/л. Результат бактериологического исследования асцитической жидкости отрицательный.
🆘 Асцит с кровью – гемоперитонеум / портальный, злокачественный
Асцитическая жидкость приобретает геморрагический характер. При исследовании мазка-отпечатка из осадка асцитической жидкости определяется большое количество измененных и неизмененных эритроцитов в различном сочетании в зависимости от давности возникновения кровотечения в брюшную полость. Гематокрит геморрагической перитонеальной жидкости может достигать 5–7% и даже больше в зависимости от интенсивности кровотечения и величины кровопотери. Клеточный состав, а также уровни общего белка и альбумина в асцитической жидкости имеют ограниченное диагностическое значение. Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости, как правило, отрицательные.
🆘 Асцит при циррозе и инфекции – спонтанный бактериальный перитонит, культуроотрицательный нейтрофильный асцит, микробный бактериальный асцит
Асцитическая жидкость в таких случаях, как правило, непрозрачная, бесцветная или соломенно-желтого цвета. Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости чаще всего бывают положительными, но иногда могут быть и отрицательными. При этом количество полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов) в асцитической жидкости, как правило, намного превышает 250 клеток/мм3 , но в некоторых случаях может быть меньше. Уровень общего белка в асцитической жидкости при наличии инфекции намного превышает 10 г/л. Реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости в абсолютном большинстве случаев положительная.
❗ Брюшной асцит при хирургической патологии – вторичный асцит-перитонит
✅ Асцитическая жидкость, как правило, мутная. Сывороточно-асцитический градиент альбумина меньше 11 г/л. Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости в большинстве случаев положительные (при этом, как правило, выявляется полимикробная инфекция). Плеоцитоз – более 100 клеток в поле зрения, из них нейтрофилы составляют более 50%. Уровень общего белка в асцитической жидкости значительно превышает 10 г/л. Реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости положительная.
✅ У некоторых пациентов можно выявить значительное повышение уровня активности амилазы в асцитической жидкости. Уровень глюкозы не превышает значения 500 мг/л. Уровень активности фермента ЛДГ в асцитической жидкости превышает 200 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови). На фоне 48-часовой «стандартной» антибактериальной терапии цефотаксимом (в/в, 6 г/сут) у большинства пациентов не уменьшается число полиморфноядерных лейкоцитов и из асцитической жидкости продолжает «высеваться» бактериальная флора.
☝ Асцит при туберкулезе – как поставить диагноз
✅ У пациентов с туберкулезным асцитом уровень глюкозы в асцитической жидкости более чем в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови. Уровень общего белка в асцитической жидкости составляет более 10 г/л. Плеоцитоз больше 100 клеток в поле зрения, при этом преобладают лимфоциты (более 70%). В некоторых случаях возможно повышение уровня триглицеридов в асцитической жидкости. Сывороточно-асцитический градиент альбумина составляет менее 11 г/л.
✅ Реакция Ривальта на наличие серомуцина в асцитической жидкости, как правило, всегда положительная. Нередко возможен геморрагический характер асцитической жидкости. При исследовании мазка-отпечатка из осадка асцитической жидкости нередко выявляют измененные эритроциты. При определении в осадке асцитической жидкости грамотрицательных палочек необходим посев осадка на специальные питательные среды и специальная окраска препарата на кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза.
❗ Лечение асцита брюшной полости – этапная / ступенчатая диуретическая терапия и пункция брюшной полости
✅ Итак, первая ступень диуретической терапии состоит в назначении препарата верошпирон (спиронолактон) внутрь в дозе 150 мг в сутки. Вторая ступень диуретической терапии подразумевает увеличение суточной дозы верошпирона внутрь до 300-400 мг. Если и в этом случае диуретический эффект отсутствует или недостаточен, пациенту показан переход к третьей ступени диуретической терапии – в дополнение к 300-400 мг верошпирона назначают внутрь фуросемид в суточной дозе от 40 до 80 мг. В случае недостаточной эффективности переходят к четвертой ступени – суточную дозу фуросемида увеличивают до 120 мг при суточной дозе верошпирона 400 мг.
☝ Если не удается достичь регресса (купирования) отечно-асцитического синдрома на фоне перорального приема 400 мг верошпирона и 160 мг фуросемида, пациенту показана малая хирургическая операция – так называемый лечебно-диагностический лапароцентез, иными словами лечебная пункция брюшной полости.
👉 Лапароцентез представляет собой хирургический прокол передней брюшной стенки с последующей эвакуацией асцитической жидкости из брюшной полости