Дежурство.

В роддоме 2 акушера - моя заведующая в качестве ответственного дежурного врача и я.
В 23.30 заведующая переводит из отделения патологии беременную.
Оля, 22 года. Предстоят первые роды. Срок 38 недель и 5 дней. Пожаловалась на схватки. Только зашла в смотровую - отошли воды. Светлые.
Внешне Оля невысокая, коренастенькая. За беременность набрала много, почти 25 килограмм. И не столько она толстая, сколько рыхлая, отечная. Гестозная, в общем. Коллеги поймут.
Итак, перевели Олю в родзал. Раскрытие 2 см, после отхождения околоплодных вод схватки разошлись. КТГ пишется, процесс идёт. В 3 часа ночи приходит время для повторного осмотра. Динамика отличная, раскрытие почти 6 см. Прошу акушерок снова поставить КТГ и не снимать - именно по причине вялотекущего гестоза.
Забегая вперёд, скажу, что фактически это действие меня впоследствии спасло. И фиг знает, почему я решила КТГ на несколько часов прицепить. Не понравилась роженица мне, и все тут. Тем более, для таких случае у нас есть беспроводные датчики: закрепил ремнями, и роженица ходит свободно по всей палате, если лежать надоело.
Время идёт, КТГ у Оли пишется, шейка потихоньку раскрывается. Заведующая своими двумя девочками занимается.
В 5 утра поступила очередная дама из бывшей союзной республики, которая по-русски разве что свое имя назвать может. Часа полтора с Гульнарой возились - согласие заполнить, анамнез собрать. Благо, роды у неё были то ли пятые, то ли шестые, вербальные навыки в самый ответственный момент требовались минимальные.
В 6.45 Гульнара родила смуглого горластого мальчишку, чему была очень рада. Судя по реакции, пол во время беременности она не узнавала.
В 7.15 прошу заведующую о совместном осмотре - Олю уже подтуживает, но головка на месте стоит.
Заведующая смотрит, говорит: "О, да тут полное. Давайте тужиться."
Второй период родов - самый ответственный. Через 10 минут на КТГ падает сердцебиение. Причём до этого даже в схватку нормально было, а тут и после не восстанавливается. Голова и ныне там, где была, но классических признаков клинически узкого таза нет. Да и малыш, судя по всему, не очень большой. Что мешает плоду - неясно. На часах 7.24. Именно в эту минуту на плёнке КТГ видно падение сердцебиения.
Варианта два: попробовать вакуум-экстракцию или бежать в операционную. Оля уже устала - это чувствуется. Тужится плохо, а на вакуум нужны силы. Учитывая, что сердце уже ухнуло, выбрали операционную. Пока ехали, объясняли все Оле. Подписали согласие на операцию. Анестезиологи на месте.
В 7.34 операционное поле уже было обработано и накрыто, мы, помытые и переодетые, стояли на местах.
Показание к операции - острая гипоксия плода. Анестезиолог решил вопрос обезболивания в пользу эндотрахеального наркоза. И тут случается то, чего никто не ожидал.
Заинтубировать Олю не получается. Как объяснят мне потом коллеги, трудности были связаны с анатомическими особенностями строения дыхательных путей Оли - короткая шея да ещё гестоз наложился.
От этого объяснения мне не легче.
В операционной большие электронные часы. На них 7.40. Уже 6 минут, как я держу в руках скальпель с салфеткой, готовая по команде анестезиологов начать операцию. Но Оля до сих пор не заинтубирована.
Когда уезжали в операционную, сердцебиение плода было 80 при норме более 110. Выше не поднималось.
Что ж, 16 минут острой гипоксии. Хорошо, что доношенный. Хорошо, что не ЗВУРеныш. Возможно, ещё продержится.
Рядом стоит неонатолог. Видя всю картину, она делает правильные выводы и вызывает на себя детскую реанимацию. Они с нами в одном здании, но на другом этаже.
Через 5 минут реаниматологи пришли. А мы ещё не начинали.
На часах 7.45. Очередная безуспешная попытка интубации. Я жду другого анестезиолога, он должен появиться с минуты на минуту. Скальпель отложен на столик. Заведующая через маску шепчет: "Не нервничай. Ты же не будешь делать разрез без обезболивания. Сейчас фокус на мать. От тебя ничего практически не зависит."
7.50. Второй анестезиолог пытается заинтубировать женщину.
Получается - со второго раза. Начало операции - 7.55. Я стараюсь добраться до матки как можно быстрее.
Время извлечения плода 7.58, через 3 минуты после разреза. Наверное, можно было чуть быстрее. Но кто бы мог подумать, что у молодой 22хлетней девочки такие плотные, ригидные ткани!
Пуповину обычно пересекает ассистент. Пока заведующая не наложила зажимы, я успела схватить эту самую пуповину. И пульсации не ощутила. Или мне показалось, что не ощутила - настолько слабой она была. Это значит, что... Значит, что не успели. Впрочем, вполне логично: больше 30 минут острой гипоксии. А ребёнок, которого я извлекла, повис на моей руке как тряпочка - белая тряпочка без малейшего движения. Никакого тонуса.
Пуповина пересечена. Ребёнок, живой или мёртвый, передан неонатологу. Я не знаю, что происходит за дверью операционной: дверь автоматическая, непрозрачная.
Руки машинально делают свою работу, а в голове как будто метроном стучит: минута, две, три...
На плаценте обнаружен участок преждевременной отслойки с большим сгустком: возможно, это и было причиной острой гипоксии. Участок этот по центру, поэтому, видимо, не было наружного кровотечения.
На часах 08.03. Надо же, уже дежурство закончилось. Мать вашу, неужели так сложно сказать нам самое главное?!
Словно читая мои мысли, в операционную наконец-то заглядывает санитарочка, кивает: "Живой. Затрубили. 2 балла."
Выдох.
Потом я закончу операцию. Напишу историю, сделаю назначения. Отнесу протокол операции в оперблок. Зайду к Оле, расскажу ей о родах. Надо найти правильные слова. Ведь когда в 22 года ты рожаешь первого желанного ребёнка, точно не думаешь, что твой сын попадёт в реанимацию. Ты не думаешь об этом и в 32, и в 42. Но в 22 - особенно.
Позже схожу в детскую реанимацию. Поговорю с докторами. 2 балла по Апгар, м-да. По моим ощущениям "белой тряпочки" в момент извлечения там было что-то между нулём и единицей.
Ещё узнаю, что нет внутрижелудочковых кровоизлияний. Поэтому мальчика отправили в "заморозку".
Так мы между собой называем лечебную гипотермию, когда температуру тела новорожденного снижают до 33-34°С. В таком состоянии ребёнок находится 72 часа. Это позволяет сохранить нейроны головного мозга в случаях тяжелой асфиксии. Через 3 суток ребёнка постепенно согревают.
Олю выписали из послеродового отделения на 5 сутки после операции, у неё никаких осложнений не было.
Вернее, не выписали, а перевели. Малыша удалось экстубировать и положить вместе с мамой в отделение патологии новорожденных. Через 10 дней после рождения оба были выписаны домой.
Еще через пару месяцев прилетела жалоба из облздрава, написанная мамой Оли. Суть ясна и понятна: молодая здоровая девушка сама родить не смогла, при том что ребёнок небольшой, 3000г весом. Врачи затянули роды до асфиксии. Ну и все в таком духе. Было требование найти и наказать виновных.
Не нашли. Даже при разборе на лечебно-контрольной комиссии.
А кто виноват?
Оля вряд ли виновата в том, что у неё такое строение трахеи. Можно ещё подискутировать, что +25 кг за время беременности могли способствовать гестозу и отеку плаценты, что стало причиной частичной отслойки. Но это только предположения.
Возможно, другой анестезиолог бы спас ситуацию? Возможно. Но анестизиолог, которая безуспешно пыталась интубировать, работала в роддоме не год и не два. А с изменённой анатомией работать тяжело, это я как хирург знаю. Вопрос по эпидуральной анестезии - её в тот момент не было. Не помню, по какой причине. Пару месяцев расходников не было в роддоме вообще.
Неонатологи вообще были на высоте. Они у нас молодцы, работают чётко и быстро. Именно благодаря им сын Оли не имеет ДЦП и серьёзной неврологии. В 3 года его окончательно сняли с неврологического учёта, насколько я знаю. Правда, никто не знает про отдалённые последствия. Не вылезет ли какая-нибудь эпилепсия в 10-12 лет?
По результатам анализа истории родов мне было вынесено замечание: надо было идти продольным разрезом. А я пошла поперечно, над лобком, по Пфанненштилю. Комиссия аргументировала это тем, что через продольный разрез быстрее. По протоколам - да, так действительно положено. Однако моя практика поперечных разрезов гораздо больше - их порядка 85-90%. Поэтому лично для меня это был наиболее быстрый способ добраться до матки.
Помогла доказать мою невиновность и та самая 1,5метровая плёнка КТГ, которая писалась почти весь период наблюдения в родзале. До 7.24 там не было признаков гипоксии и, соответственно, показаний к операции.
Ещё на разборе были заслушаны неонатологи и реанимация, которые подтвердили, что мы стояли и ждали отмашки анестезиологов, а не кофий в ординаторской распивали полчаса, пока плод от гипоксии страдал.
И все же какой живучий мальчишка оказался! Дай Бог ему здоровья.