§ 3. НАРУШЕНИЕ РАБОТЫ С ЛИТЕРАТУРНЫМ ТЕКСТОМ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА. Часть 1. Лобная область коры головного мозга занимает у человека более 1/4 всей массы коры. Наряду с нижнетеменной областью лобные доли являются самым сложным и исторически самым новым образованием больших полушарий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с другими областями мозга. Созревают они позднее остальных отделов мозга и представляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, различаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8.поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные, или орбитальные, отделы (Н, 12, 32 и 47 поля), имеющие ближайшие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайное, каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от других частей лобной области. Об этом свидетельствуют и поражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Современная анатомия относит лобные области к третичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они формируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное — обладают большим количеством систем связей, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической деятельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации поведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека»* (*1). Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций человека. Исходя из строения и функций лобных долей, их важнейшей роли в протекании высших психических функций, нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности, и прежде всего к нарушению интеллектуальной деятельности. Известно, что при поражении лобных долей, как правило, нарушаются все ее виды, начиная от простейших наглядных форм и кончая сложными видами абстрактно-логического мышления. При этом элементарные формы (уровни) активности остаются, как правило, сохранными. * (*1). - /Лурия А.Р. "Основы нейропсихологии", М., 1973 год, стр. 196/. ОТСКАНИРОВАТЬ  РИСУНОК. Рис. I. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга (по Московскому институту мозга): а — конвекситальная кора; б — медиальная кора. Поражения лобных долей мозга ведут к изменению строения психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности. Однако уже предыдущие наши работы* (*2) показали, что не существует одного «лобного синдрома», а есть его варианты, связанные с поражением различных зон лобных областей мозга. В этих исследованиях было выделено и описано 3 варианта лобного синдрома: синдромы, возникающие при поражении префронтальных, задне-лобных и медиобазальных отделов лобной области мозга. Механизмы нарушений интеллектуальной деятельности и все эти синдромы имеют неодинаковый характер, и поэтому поражения всех указанных отделов хотя и ведут к нарушению структуры и протекания интеллектуальной деятельности в целом, но в каждом случае к разным его формам. * (*2). - /Лурия А.П. "Нейропсихологический  анализ  решения задач", М., 1966 год/.

Анализ нашего экспериментального материала позволил выделить существенные компоненты (или факторы), приводящие к нарушению интеллектуальной деятельности, разные в разных лобных синдромах:  1). Первый из них — это возникновение инактивности и патологической инертности протекания нервных процессов и возникновение на этой основе дефектов переключения с одного действия (операции) на другое. Этот фактор лежит в основе задне-лобного синдрома, хотя его элементы могут обнаруживаться и при поражении других зон лобной области. Задне-лобные отделы (премоторная область, 6 и 8 поля) входят в состав корковых отделов двигательного анализатора. Поэтому когда они поражаются, то возникает нарушение высших автоматизмов, что ведет к дефектам переключения. Этим объясняются особенности нарушения интеллектуальной деятельности при поражении этой зоны, которые (в особенности) нуждаются в дальнейшем изучении. 2). Второй фактор — это патологическое ослабление тормозных процессов и легкая замена аналитической, ориентировочной и целенаправленной деятельности непосредственными, импульсивно возникающими попытками решать интеллектуальные задачи. Этот компонент мог иметь место при любом из вариантов лобного синдрома, но особенно отчетливо проявлялся при поражении ба-зальных отделов. В этом случае нарушения интеллектуальной деятельности протекают на фоне нарушения эмоционально-волевой сферы личности при потенциальной сохранности формальных операций мышления. Медиальные и медиобазальные (или орбитальные) отделы лобных долей мозга (11, 12, 32, 47 поля Бродмана) представляют собой совершенно особую и наиболее старую часть лобной коры. Они связаны с другими отделами лимбического мозга и с нижележащими гипоталамическими образованиями. Поражения этой области лобных долей ведут к аффективным нарушениям и к вторичному изменению интеллектуальной деятельности (рис. 1). 3). В третьем случае — при массивных нарушениях префронтальных отделов лобных зон м,озга — в основе синдрома могут лежать разные факторы: или грубая адинамия психических процессов, или фрагментарность действий, выпавших из общей программы деятельности,— и все это сопровождается грубым нарушением осознания своих действий и их избирательности и нарушением действий контроля. Поражения префронтальных отделов мозга приводят к наиболее вариативным последствиям и могут давать широкий диапазон нарушения интеллектуальной деятельности — от грубого распада этих процессов до едва заметных легких нарушений.  Если в первых 2-х случаях нарушается программирование интеллектуальной деятельности, то в третьем случае типичными дефектами являются нарушения регулирования и контроля, возникающие из-за дефектов селективности.

Префронтальные конвекситальные отделы коры головного мозга расположены спереди от моторной зоны (4 поле Бродмана) и премоторной зоны (6 и 8 поля) и включают в состав ряд образований (9, 10, II, 46 поля Бродмана). Это третичные области, обладающие наиболее тонким строением и наиболее многообразными связями с остальными областями больших полушарий мозга. О передних (префронтальных) областях лобных долей известно меньше, чем о других областях мозговой коры. Это наиболее поздние образования коры, и их связи заставляют относить их к числу тех отделов, участвующих в регуляции наиболее сложных процессов организации высшей психической деятельности, которые Розе и Прибрам обозначают термином «intrinsic zones», т. е. ценные, или существенные, зоны. Поражение этих отделов ведет к нарушению регуляции и саморегуляции наиболее сложных форм психической деятельности. Известные нарушения инициативы, критики, целенаправленного поведения относятся именно к этим зонам.

Патология интеллектуальной деятельности, ее структура и механизмы при поражении лобных долей изучались многими исследователями, однако до сих пор в этой области остается много нерешенных проблем. В частности, нуждается в дальнейшем изучении характер нарушения психологической стороны речевого мышления, особенности взаимосвязи лингвистического и психологического планов (уровней) мышления, мало изучена и роль лобных долей в понимании смысла и значений, т. е. в целом семантики речевого мышления. Недостаточно изучена и роль самой речевой деятельности как регулятора протекания речевого мышления, проблема взаимодействия уровней организации интеллектуальной деятельности и их нарушения, роль «интеллектуальных навыков» и «правил» в протекании мыслительных процессов при поражениях мозга и т. д. Это далеко не полный круг нерешенных проблем, изучение которых является важным как для понимания роли лобных долей в протекании мыслительных процессов, так и для изучения мозговых основ интеллектуальной деятельности. Исследование нарушения интеллектуальной, деятельности при поражении лобных долей подводит к пониманию мозговых механизмов вербально-логического мышления.

Изучение интеллектуальной деятельности, её нарушений при поражении различных областей мозга и сопоставление полученных данных полезно тем, что такое исследование позволяет уточнить специфику участия в интеллектуальной деятельности каждой области мозга и их взаимодействие при формировании и реализации мыслительного процесса. Методика и мэтериал исследования были теми же, что и в исследовании нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменно-затылоч-ных отделов мозга. В эксперименте участвовали 36 больных с поражениями разных областей лобных долей мозга: 15 больных с поражением префронтальных отделов, Ю — -с поражением задне-лобных и 11 — медиобазальных отделов лобных систем. 28 больных имели опухолевую природу поражения мозга, а 8 больных — черепно-мозговую травму. Все больные, как и предыдущая группа больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга, были обследованы неврологически и нейропсихологически, многие из них были оперированы по поводу опухолей. Остановимся на анализе нарушения работы с литературным текстом у больных с поражением задне-лобных отделов мозга. В этих случаях сразу обнаруживаются как дефекты общего поведения — отсутствие потребности в деятельности, инактив-ность (в других случаях — импульсивность) в поведении, отсутствие контролирующих выполнение задания действий при сохранной способности их выполнения, так и конкретные специфические нарушения протекания мысдительного процесса. Прежде всего бросается в глаза полное отсутствие мотива, затем, если все же больной начинает работать над решением задачи, обнаруживается грубое нарушение ориентировочно-исследовательской деятельности. При создании определенных условий, стимулирующих деятельность больных, оказывается, что операции по ориентировке в задании доступны больным этой группы. Эти дефекты обнаруживают себя во всех сериях опытов и проявляются уже при простейшей задаче пересказа повествовательных текстов. Их пересказы очень близки к тексту и даются без каких-либо смысловых обобщений. Нередко в их изложении отсутствует связь между отдельными фрагментами, иногда пересказ теряет свой избирательный характер, и в него вплетаются побочные ассоциации, возникающие при чтении. Особые трудности эти больные испытывают при пересказах описательных текстов, включающих обычно несколько смысловых звеньев, нередко связанных невидимым логическим ходом изложения. В этих случаях особенно часто проявляется тенденция к фрагментарному изложению, и тогда пересказ приобретает форму не связанных друг с другом фрагментов. Эти больные не могут выделить существенные элементы в тексте, они отвлекаются на второстепенные данные и поэтому, как правило, не могут дать стройного последовательного изложения прочитанного и ответить на вопросы: о чем и что говорится в тексте, каков его смысл и т. д. Анализ материалов показывает, что все эти дефекты являются результатом отсутствия у этой группы больных специальной работы по анализу смысловой структуры текста, факты излагаются в последовательности, данной в тексте; больные не создают собственного плана и не выходят за пределы автоматизированных в прошлом опыте стереотипов, которые могут возникать без участия сложных форм интеллектуальной деятельности.

Приведем примеры. Больной Б. (ист. болезни № 27715, 34733), 56 лет, с высшим образованием, до болезни был научным работником в области почвоведения. Поступил в Институт нейрохирургии в связи с медленно растущей опухолью задних отделов левой лобной доли. В течение всех последующих лет больной находился под систематическим наблюдением. Ему была сделана операция, при которой удалена опухоль (олигодендроглиома) больших размеров. Она прилегала к твердой мозговой оболочке и уходила в глубь левой лобной доли в ее задних отделах. Больной был полностью ориентирован, адекватен; но у него были четко выраженные явления неактивности и безынициативности. В дальнейшем у больного эти симптомы нарастали. К моменту нашей работы с больным у него имел место отчетливый задне-лобный синдром, характеризующийся инактивностью и патологической инертностью, который особенно резко выступал в интеллектуальной деятельности. Больной относительно легко справлялся с заданием, требующим от него простого пересказывания прочитанного текста, но не мог составить плана даже к элементарному тексту. В основе дефектов планирования текста у него лежала инертность речевых штампов, стереотипов, персеверации, трудности переключения с одного вида задания на другой.

Приведем пример. Больному было предложено прочитать н устно пересказать описательный текст Г. Скребицкого и В. Чаплиной «Посмотри в окно». (В рассказе говорится о зиме, о том, как зима разрисовывает окна, покрывает снегом деревья, кусты. Рассказывается о зимующих птицах — воробьях, галках, об их жизни зимой. Говорится о том, что зимой у человеческого жилья можно увидеть и сороку, и синицу.) Больной почти дословно передает содержание этого рассказа, но оказывается беспомощным при задании вычленить основные мысли текста и составить к нему план. При предложении составить план рассказа он говорит: «План... значит... так... первый пункт... значит, это... да! Первое—это... посмотри в окно... (пауза)... ну и второе — посмотри в окно (смеется) и там все увидишь... все окно разрисовано белыми узорами и деревья тоже...» (дальше больной соскальзывает на простое пересказывание сюжета). На вопрос экспериментатора: в чем смысл рассказа? — больной отвечал: «Смысл... да это вот посмотри в окно, все окно разрисовано узорами...» Скажите, а мораль в этом рассказе есть? «Мораль! Ну, мораль — это что-то очень важно, а тут окно, птицы...»

Те же самые трудности обнаруживаются при работе больного с повествовательным текстом. Он без труда и близко к тексту пересказывал содержание рассказа К. Станюковича «Максимка». Однако план к этому рассказу больной не смог составить, несмотря на многочисленные попытки; он все время обнаруживал тенденцию перехода к простому изложению рассказа. Приведем пример. Составьте план к рассказу. «План... ну было 6 часов утра. Затем.. Крик часового... Ну, команда офицера... «Свистать всех наверх»... 16 матросов и офицер спустились в шлюпку, и через три четверти часа сигнальщик заявил...» Вы же пересказываете рассказ, а нужно составить план. «А-а, хорошо. Значит, 6 часов утра было... и опять дежурный офицер дал команду... (смеется). Разве это не план? Трудно, почему-то не получается». Для этого больного, как и для других больных с синдромом инактивности и патологической инертности раз возникших стереотипов, характерно нарушение не только процесса составления плана к прочитанному тексту, но и полная невозможность создания обобщенного сочинения на заданную тему. Известно, что сочинение на заданную тему требует прежде всего предварительного замысла, актуализации соответствующих знаний, их анализа, создания общей схемы сочинения, выделения главного и отвлечения от второстепенного в данной теме. Как показали наши опыты, ни один больной рассматриваемой группы не мог справиться с этим заданием. В лучшем случае они ограничивались изложением конкретных событий, переживаний, имевших место в их прошлом опыте.

Так, описываемый больной Б., получив задание рассказать о Севере, отказывался от него, ссылаясь на то, «что он ничего ... не помнит и не знает о Севере». Попробуйте все-таки коротко рассказать самое главное, хотя бы то, что отличает его от Юга. «Про что рассказать... как это все... я не знаю. Я все уже забыл... (длительная пауза)». Попытайтесь еще раз. После паузы больной вдруг начинает читать стихи М. Ю. Лермонтова: «На севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна... Так можно?» Нет, ведь Вы, собственно, ничего не сказали о Севере, а потом ведь это не Ваши мысли и не Ваши слова. Вы свое расскажите. «Север — это полярные дни и полярные ночи. Все». Как все? «Так, все. Больше я не знаю, что говорить». В ответ на дальнейшие настойчивые просьбы экспериментатора рассказать о Севере больной воспроизвел конкретный случай из своей практики. «Я расскажу про Кольский полуостров, про места, в которых я был. Бухта... Мы высадились в бухте Паной. Мы ехали в корежках (название саней), и я заснул, и у меня отцепились олени. И я остался один. Была пурга...» Дальше больной рассказал о конкретном своем путешествии по Кольскому полуострову. Очень интересно. А теперь составьте план к Вашему рассказу, обозначьте основные смысловые узлы (части) Вашего текста. «Так. Про Кольский полуостров, про места, где я работал, в бухте мы высадились, в бухте Паной...» И дальше больной снова подробно рассказал этот случай из своей жизни. Мы видим, что больной подменил одно задание, более сложное, другим, более простым — воспроизведением по памяти известных ему событий, знаний, упроченных в его прошлом опыте. Изложение событий, переживаний, имевших место в прошлом опыте человека,— это деятельность, которая может протекать на уровне непосредственного воспроизведения без участия активных форм мыслительной деятельности. Создание же обобщенного рассказа (сочинения) на заданную тему, раскрытие его содержания, умение вычленить смысловые узлы представляют собой сложный интеллектуальный процесс, требующий сохранности процессов анализа и синтеза актуализированных знаний, выделения из них главных пунктов, отвлечения от второстепенных элементов, обобщения выделенного материала и создания на его основе общей схемы, а затем и плана рассказа и, наконец, способности последовательного изложения материала, протекающего при непрерывном сличении излагаемого и мыслимого (идеально планируемого).

Больные с задне-лобным синдромом, для которых характерно нарушение активности протекания высших психических процессов, инертность стереотипов и персеверации в речи, как правило, не справляются с этим заданием самостоятельно. Чтобы проверить предположение, что больной не может придумать рассказ из-за дефектов планирующей деятельности, мы предложили ему готовый план к сочинению на тему «Север» и попросили составить рассказ, строго придерживаясь данного ему плана:  1). Климат.  2) Природные особенности Севера.  3) Животный мир.  4) Растительность.  5). Почвы. Рассказ больного по этому плану отличается полнотой сведений по каждому пункту и обобщенной формой изложения, хотя и здесь мы видим тяготение к пересказу личного опыта. «Климат сырой. Холод. Мороз. Мне хочется сказать, что здесь около трех месяцев бывает день». Разве около 3-х месяцев? «Да, а иногда по шесть месяцев». Как это иногда? «Нет, в некоторых широтах. Ветер, он очень непонятный. Он может дуть две-три недели, а потом сразу все стихает...» (Пауза.) Все? «Нет». (Пауза.) Посмотрите на план. «Так... Между прочим, я рассказываю не вообще о Севере, а о Европе, тундре». Почему? «Почему?.. Не знаю (смеется). Там, в общем, зима и лето по существу, а весны и осени немного. Северные сияния, конечно, нужно отметить. Это великое природное явление, связанное с магнитными возмущениями. Ну а животный мир там бедный, относительно, конечно...» И т. д. Из протокола видно, что больной по готовому плану относительно легко справляется с задачей сочинения на данную тему. Еще большие трудности испытывают больные этой группы при составлении плана на заданную тему. Так, больной Б. к рассказу на тему «О Юге» составил следующий план:  1). Юг — это страна солнца.  2). Юг — это страна изобилия.  3). Юг — это страна счастья.  4). Юг —это... 

Постарайтесь составить более подробный план, чтобы он отражал содержание Вашего рассказа, динамику событий. После длительной паузы больной изложил такой же стереотипный шаблонный план:  «1). Моя поездка на Юг.  2). Моя поездка в страну изобилия.  3) Моя поездка...» Мы видим, что деятельность по составлению плана и его обобщенного изложения замещается у больного персеверациями и стереотипными фразами, что свидетельствует о грубом нарушении речевого мышления, в частности его динамики, в основе которого лежит инертность нервных процессов. Дефекты интеллектуального акта в эксперименте с литературным текстом мы обнаружили и у другой подгруппы больных с лобным синдромом (медиобазальным), однако в основе нарушений здесь лежал уже другой фактор — некорригируемая (или трудно корригируемая) импульсивность в протекании психических процессов и всего поведения в процессе выполнения данных заданий.

Приведем пример. Больная Б. (ист. болезни № 35070, 37434), 44 лет, образование высшее, педагог, поступила повторно с подозрением на продолжающийся рост опухоли. Больная перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая проросла всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог левого желудочка, распространялась до полюса и задним концом уходила в передние отделы височной доли". После операции выписалась в удовлетворительном состоянии. При повторном поступлении в нейропсихологическом статусе у больной выявился отчетливый синдром аспонтанности, инактивности, патологической инертности и персевераций. Наблюдались симптомы изменений личности — снижение общей активности, безучастность к окружающему, некритичность к своему заболеванию, эйфория и благодушие, отмечалась выраженная импульсивность. При повторной операции удалена внутримозговая опухоль из левой лобной доли, которая располагалась в полюсе лобной доли, уходила до фалькса и базально. После операции нейропсихолОгический синдром остался тот же, но меньшей степени выраженности. Больная стала более активна и подвижна, более отчетливым стал синдром импульсивности в поведении. В работе с текстами больная обнаруживала отчетливые дефекты. Она хорошо пересказывала тексты, но при составлении плана к ним испытывала непреодолимые трудности, была некритична к результатам своей деятельности. Даже в тех случаях, когда она, казалось бы, начинала правильно составлять план, в конце работы неизбежно соскальзывала на репродуктивную деятельность. Для нее, так же как и для других больных с лобным синдромом, наиболее трудными в работе были тексты описательного характера. Ниже приведем примеры работы больной с текстом.

Больной дается известный рассказ Л. Н. Толстого «Косточка». «Купила мать слив и хотела их дать детям после обеда. Сливы лежали на тарелке. Ваня никогда не ел слив и все нюхал их. И очень они ему нравились. Очень хотелось съесть. Он все ходил мимо слив. Когда никого не было в комнате, он не удержался, схватил одну сливу и съел. Перед обедом мать сочла сливы и видит — одной нет. Она сказала отцу. За обедом отец и говорит: «А что, дети, не съел ли кто-нибудь одну сливу?» Все сказали: «Нет». Ваня покраснел как рак и сказал тоже: «Нет, я не ел». Тогда отец сказал: «Что съел кто-нибудь из вас, это нехорошо, но не в том беда. Беда в том, что в сливах есть косточки, и если кто не умеет их есть и проглотит косточку, то через день умрет. Я этого боюсь». Ваня побледнел и сказал; «Нет, я косточку бросил за окошко». И все засмеялись, а Ваня заплакал». Быстро прочитав рассказ, больная с поспешностью, но подробно пересказала содержание: «Мать купила к обеду слив. Сливы эти были выложены так, что каждый из детей мог ходить и вздыхать... Мальчик по названию Иван не утерпел и съел одну сливу. Перед обедом мать сочла сливы, и оказалось, что одной нет. Тогда отец спросил, кто из детей съел сливу...» И т. д. Однако составление плана остается для больной недоступным. Составьте план к рассказу. (Длительная пауза.) О нем Вы думаете? «Так, ни о чем особенном не думаю». Составляйте план. «Ну, купили слив... Положили их, а дети ходили и вздыхали. А потом... Иван, мальчик, стащил одну сливу (смеется). Они все такие (пауза)». Вы составляете план? «Да-да... Значит, а разве я не составляю?» Нет. «Да, так вот, отец обнаружил...» Вы пересказываете рассказ, а нужно составить краткий план. «Ну что ж, покупка чернослив к обеду. Воровство Ивана чернослив. А отец узнал про это и спросил, не съел ли кто из детей». Дальше от текста, ближе к плану. «Да-да... Как он обнаружил недостающую сливу (пауза)». Чем кончается рассказ? «Как Иван... рассказал о том, как слива была им украдена». А в чем смысл рассказа, его мораль? «Смысл... Ну, вот, мать купила сливы, сочла их. Дети ходили вокруг и Ваня тоже». Ну, хорошо, в чем смысл? «Ну, я и говорю...» (Продолжает рассказ.) А мораль? «Ну, мораль — это легко. Это вот когда купили сливы. Сочли их. Дети ходят, смотрят на сливы. Вот и все (смеется)».

Аналогичные трудности больная испытала и при составлении плана к описательному тексту «Тигр». «Положение тигра... собственно, где?» (Пауза. Текст читается второй раз.) «Ага, положение тигра в охоте... Потом... А я и не знаю, что потом». Содержание текста больная пересказала правильно.

Наибольшие трудности возникали у больной при задании составить план к рассказу о пережитых событиях или к сочинению на заданную тему. Вместо плана или обобщенного творческого изложения имеющихся у нее знаний по данной теме больная подробно описывала конкретные, известные ей эпизоды из жизни. Так, в ответ на задание придумать текст на тему «Юг» и отметить в рассказе наиболее существенное, характерное для Юга больная пересказала свою конкретную поездку на Юг. Вместо плана к этой же теме больная снова со всеми подробностями повторила рассказ. - «План, так. Покупка билетов входит сюда? Ну, возьмем самолет. Отправление на Юг на самолете. Как я летала, это неважно? Или важно?» А как Вы думаете? «По-моему, важно. Я летела с удобствами и в дороге познакомилась с соседкой, мы вместе с ней отдыхали. Потом прибыли мы... ну как же это называется... куда сначала прибываешь? Прибытие в Крым. Мы с соседкой взяли такси, и куда же я еду? Забыла... Подождите, не в Хосту. Хоста — это Кавказ. Ну, я потом вспомню. Прибытие и покупка санаторной книжки. У меня была санаторная книжка». И т. д.  Составьте план к рассказу о самом Юге, пожалуйста. «А я вам что же составила? Про Юг же?» Нет, Вы составьте план к рассказу о Юге, о его красотах, достопримечательностях. «Хорошо. Я жила у женщины в очень близком расстоянии от берега. Записали? Можно дальше? Питалась я со всеми вместе, т. е. четыре раза в день. А отдыхала я...» Нет, И. К- «Да-да, я знаю. Вы скажете план дать, вот я к нему и иду. Пусть питание войдет туда». Как же записать первый пункт плана к рассказу о Юге? «Пишите — питание проводилось четыре раза в день...» И т. д\ Н. К., Вы должны рассказать человеку, который никогда не был на Юге, красочно, интересно про Юг. Вот попытайтесь сначала составить план к такому рассказу. «Вылетев на Юг, я была в Симферополе через пять часов. В Симферополе мне повезло в том смысле, что мы вместе С женщиной и девочкой взяли машину и поехали». Что Вы рассказываете? «План к теме «О юге».

В этих случаях больной совершенно не удается ни составить план, ни рассказать обобщенно о Юге. Отсутствие ориентировочной основы действия, анализа материала, представленного в виде читаемого больной текста либо в виде знаний из прошлого опыта, приводит к нарушению активной, планомерной и обобщенной деятельности, которая подменяется у нее импульсивным, непосредственным воспроизведением конкретных эпизодов из жизни. В отличие от вышеописанного случая, у этой больной полностью отсутствует критика к своему состоянию и деятельности, она довольна своей работой, не делает никаких попыток к исправлению ошибок. Большой интерес с диагностической т.з. представляют больные, у которых опухоль левой лобной доли не обнаруживает на первый взгляд никаких признаков нарушения высших психических функций, а при нейропсихологическом обследовании и эксперименте обнаруживаются те же дефекты интеллектуальной деятельности.

Приведем пример. Больная У. (ист. болезни № 38243), 39 лет, инженер-экономист, перенесла операцию по поводу удаления большой опухоли (арахноидэндетелиома) из левой лобно-височной области. Опухоль располагалась в глубине мозгового вещества, направляясь в медиально-базальные отделы мозга. При традиционном нейропсихологическом исследовании больная импонировала как очень сохранная. На фоне общей интеллектуальной сохранности, эмоциональной адекватности у нее отмечались лишь элементы недостаточного осознания тяжести заболевания, признаки нестойкости внимания, проявляющиеся в трудности удержания серий слов, в застревании на раз принятом их порядке. Неврологическая симптоматика была также очень стертой и скудной. На таком, казалось бы, благополучном фоне больная в специальных опытах по решению интеллектуальных задач, в частности в работе с литературным текстом, обнаружила четкие и грубые дефекты .интеллектуальной деятельности. Приведем выписки из протоколов эксперимента. Больной дается простой по содержанию и повествовательный по форме текст — рассказ А. Бестрома «Рыжуха и волк». - «Подходила осень. Дни становились все короче, а ночи длиннее и темнее. Лошадей стали до утра загонять во двор и крепко запирать ворота. Но однажды Рыжуха с жеребенком осталась на ночь в поле. Ходит она недалеко от дома, а жеребенок за ней. А той порой рыскал в поле, голодный волк. Давно уже не удавалось ему ничем поживиться, и он щелкал зубами от голода. Вдруг слышит он тоненькое жеребячье ржание. Остановился волк, прислушался, понюхал воздух и побежал в ту сторону, где были Рыжуха с жеребенком. Осторожно крадется волк. Еще прыжок, и он схватит жеребенка. Но вовремя учуяла волка Рыжуха. Потянула воздух да как заржет. Кинулся к ней жеребенок со «всех ног. А она заслонила его и обернулась к волку задом. Забежал волк с другой стороны, а Рыжуха опять повернулась к нему задом да как лягнет его кованым копытом! Завыл волк от боли и убежал в лес». Больная правильно изложила содержание рассказа, однако план к нему составить не смогла, несмотря на многочисленные попытки экспериментатора направить ее планирующую деятельность. Вместо анализа текста, выделения из него существенных элементов и составления плана на их основе больная продолжала пересказывать текст. Составьте план к рассказу. «Значит, была осень, всех лошадей загоняли во двор и запирали ворота, а Рыжуха с жеребенком остались одни... на ночь в поле. Там рыскал волк...» И т. д. Больная не смогла составить план и к рассказу Л. Воронковой «Валентинка». И в этом случае активная продуктивная работа, связанная с ориентировкой в тексте, в его смысловом строе, подменялась пассивной репродуктивной деятельностью — она продолжала непосредственное воспроизведение сюжета.

Валентинка (отрывок). Фронт был далеко от села Нечаева, но он постепенно приближался. В избе Дарьи Шалихиной все были дома: старый дед, сама Дарья, старшая ее дочь Груша, вторая — Таиска и маленький сын. Отец девочек и Романка был на фронте.  В дверь кто-то постучался. Таиска открыла дверь. Вошли две женщины и маленькая девочка лет девяти. Женщины рассказали, что они бежали из города, который разграбили и сожгли фашисты. О девочке, которую звали Валентинкой, они рассказали, что фашисты убили ее отца и мать. Теперь она круглая сирота. Составьте план к рассказу. Попытайтесь выделить главное — это и будет Ваш план. «Все были дома — это первый абзац... (смотрит в книгу), и старый дед, и Дарья — все были дома. Так... (просматривает текст рассказа). Дальше — в дверь постучался кто-то. Нет, не то. В дверь кто-то постучался, и вошли две женщины. Они стали рассказывать, что они бежали из города...» Что Вам нужно сделать? «Составить план». А Вы что делаете? «Составляю план, хотя у меня не получается. Трудно». Аналогичные данные были получены при попытках больной составить план к другим предложенным текстам.

Кратко подведем итоги. Как видно из приведенного материала, у больных с поражением лобных систем мозга в первую очередь страдает ориентировочно-исследовательская деятельность, анализ исходного материала, что приводит к нарушению абстрагирующей и обобщающей функций. Все это составляет основу нарушения планирующей деятельности. В случае поражения задне-лоб-ных отделов левого полушария в центре синдрома нарушения интеллектуальной деятельности лежат дефекты динамики мышления. Эти дефекты проявлялись в персеверациях мысли и речевого ее выражения, в дефектах переключения с одной мысли на другую, с одного элемента речи на другой. Это 1-й радикал, 2-й - это дефекты анализа и синтеза материала, абстракции и обобщения, все эти операции замещаются простым изложением заданного или извлеченного из памяти материала. Эти дефекты идут в синдроме общей инактивности, отсутствия потребностей, мотивов деятельности, нежелания проводить контролирующие действия. Подобные больные нередко критичны к своему состоянию, осознают ошибки, но самостоятельно не могут ни увидеть их, ни преодолеть, и осознание своей беспомощности носит формальный характер, отсутствует адекватная эмоциональная реакция на свои дефекты. В случаях поражения медиобазальных отделов нарушения интеллектуальной деятельности, речевого мышления идут в синдроме грубого нарушения критики к своему состоянию и к конкретной деятельности, больные нередко эйфоричны, веселы, довольны собой. Что касается протекания мыслительных процессов, то здесь также обнаруживаются первичные нарушения мышления, несмотря на сохранность средств его выполнения, т. е. речи. Вся деятельность в этом случае импульсивна, и больные нередко перескакивают с одного задания на другое, с одной неотработанной части текста к другой и т. д. В отличие от больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга, больные этой группы с достаточной легкостью могли пересказывать тексты, зато составление плана ил'и придумывание рассказа на заданную тему, требующие полной сохранности ориентировочной основы деятельности, процессов выделения существенного из текста и отвлечения от второстепенного, оказалось недоступным для больных описываемой группы. Со стороны психологии речевого мыслительного процесса оказалось нарушенным понимание смысловой стороны текста при сохранности понимания его со стороны значений отдельных слов, фраз и в целом текста, его эмпирической стороны. Чтобы составить план к тексту, необходимо умение членить текст, представляющий собой некий целостный конструкт, в котором что-то говорится о чем-то с помощью взаимосвязанных смысловых частей. Это возможно лишь в том случае, если у больного сформировался целостный образ того, о чем (ком) и что говорится в тексте, ведущий к пониманию смысла. Если этот образ нарушен, то невозможно и членение текста на смысловые части, и тем более формулирование их. Этот общий образ складывается не только из вербальных, но и невербальных компонентов. Установление смысла фразы, текста зависит от описываемой в них действительности, от фактических знаний субъекта, от его социального опыта и логических способностей, и все эти факторы не связаны напрямую с языком, они являются составляющей мышления и речи одновременно.

Этот обобщенный целостный образ, составляющий содержание мыслительного процесса, нарушается при поражении лобных зон мозга, что ведет к нарушению вычленения и понимания целостного смысла текста и смысла составляющих его частей, а это, в свою очередь, ведет к невозможности вывести из данных больным текстов соответствующих им суждений. Как писал И. М. Сеченов, всякую мысль, какого бы порядка она ни была, можно рассматривать как сопоставление мыслимых объектов друг с другом в каком-либо отношении. Именно эти операции анализа и синтеза, сопоставления и вычленения нарушаются у больных с лобным синдромом. Что касается структуры интеллектуальной деятельности, то здесь оказались нарушенными звено ориентировочно-исследовательской деятельности, а также планирование и контроль, нарушены и операции интеллектуального акта — анализ и синтез, абстракция и обобщение. Нарушение мотивационной сферы, сознания, целенаправленности в протекании деятельности, грубые дефекты вычленения существенного и отвлечения от несущественных элементов, отсутствие потребности в действиях, контроле — все эти нарушения вербально-логического мышления при поражении лобных долей мозга протекают на фоне сохранного^-понимания речи со стороны значений слов, но не их смысла. Понимая текст поверхностно, больные не способны проникнуть в его глубину и выйти за пределы самого текста, к его связям с окружающей жизнью. Из лингвистики известно, что «...многие сугубо языковые операции над текстом невыполнимы без логической {не языковой) обработки соответствующего содержания»* (*3). * (*3). - /Мельчук И.А. "Опыт теории лингвистических моделей". "Смысл текст", М., 1974 - стр. 22/.

ОПЫТ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ  РАБОТЕ  с  ТЕКСТОМ  БОЛЬНЫХ  с  ПОРАЖЕНИЕМ  ЛОБНЫХ  ЛЮДЕЙ  МОЗГА. Попытки преодолеть дефекты с помощью устных инструкций и устной речевой регуляции деятельности больных при выполнении задания не привели к желаемым результатам. Для того чтобы достигнуть успеха, была составлена специальная программа, содержание которой отвечало структуре нарушения планирующей деятельности у рассматриваемой группы больных. В программе были выделены пострадавшие звенья исследуемой деятельности и прежде всего — ориентировочная основа действия и контроль, вместе с тем она должна была обеспечить и постепенное развертывание интеллектуального процесса. Программа предъявлялась больным в письменной форме и имела следующее содержание. 1. Прочитайте текст. 2. Разделите его на смысловые части. 3. Выделите первую смысловую часть. 4. Проверьте, правильно ли Вы выделили первую смысловую часть. 5. Придумайте к ней заголовок. 6. Проверьте, правильно ли Вы 'Назвали первую часть. 7. Проверьте, правильно ли Вы выделили вторую смысловую часть, и .т. д. Заканчивается программа требованием изложить весь план целиком. Первые 2 пункта каждой части программы направляют и регулируют процесс ориентировки больного в тексте, создают основу для аналитического подхода к нему. Последующие четыре пункта (3, 4, 5, 6) имеют целью направить больного собственно на действия по составлению плана (исполнительская часть программы; она же фиксирует внимание больного на необходимости проверки (контроля) выполнения действий), ведут его к сличению смыслового содержания выделенной части с основной Мыслью, выраженной в заголовке и выделенной больным. Выполнение требований, изложенных в каждом пункте, должно было обеспечить последовательное развертывание интеллектуального процесса (анализ текста, исполнительские операции, контроль). Опыт обучения больных с поражением задне-лобных отделов мозга показал, что программа соответствовала заданным целям — больные, работая с ней, успешно составляли план к тексту.

Приведем пример. Как было показано выше, больной Б. не справился с заданием, в котором требовалось составить план к рассказу Г; Скребицкого и В. Чаплиной «Посмотри в окно». После обучения больного работе с программой он, опираясь на нее, громко читая каждый пункт и последовательно выполняя требования, изложенные в программе, самостоятельно составил к данному тексту следующий план: «1). Погляди в окно... нет... вид из окна.  2). Зимнее утро.  3). Поведение птиц во дворе зимой (о воробьях, галках, воронах)». Также легко преодолевались дефекты в деятельности с литературным текстом у больной У. с задне-лобным синдромом. Она быстро усвоила заданный программой способ действия, относительно легко с ее помощью справлялась с заданием. Прочитав рассказ «Валентинка» и передав его содержание, больная показала полную неспособность самостоятельно анализировать смысловое строение текста. Работа с программой помогла устранить трудности. Приведем протокол, иллюстрирующий работу больной с программой. - «Так, я прочитала рассказ. Что теперь? (Смотрит в программу.) Ага, разбить на части... это трудно. Так, тут будет три абзаца, три части. Вот заголовок: 1) Отец был на фронте, или Отец детей был на фронте. Так, проверить... а что в этой части говорится, что семья вся была в сборе, а отец был на фронте. Шла война. Все правильно я сделала. 2) Второй заголовок «Сирота» или можно «О девочке из города — сирота». Далее, работая с программой, больная закончила план. «3.) Добрая мать. 4) Решение... Всё». Мы описали результаты, полученные при исследовании больных с поражением задне-лобных отделов мозга и с симптомами адинамии речевого мышления. Однако оказалось, что эта программа помогала устранять дефекты в работе с текстом не всем больным с лобным синдромом, а преимущественно больным с выраженными нарушениями активных форм деятельности, с синдромом аспонтанности, персевераций в действиях, с выраженным преобладанием тормозных процессов и с достаточно сохранной личностью, критикой. Хорошие результаты были получены и в работе с больными с медиобазальным лобным синдромом. Однако первые попытки работать с больными по той же программе, которую мы разработали для больных с задне-лобным синдромом,-не дали положительных результатов. Необходимо было составить такую программу для этой группы больных, которая учитывала бы механизм нарушения работы с текстом, который, как мы видели выше, отличается от механизма нарушения интеллектуальной деятельности при поражении задне-лобных отделов мозга. Программа должна предусмотреть прежде всего такие методы и приемы, которые, во-первых, тормозили бы импульсивные действия больных, во-вторых, позволили бы сконцентрировать их внимание на последовательном воспроизведении предложенных в программе операций и действий, выполнение которых, в-третьих, способствовало бы активной ориентировочной* деятельности больных. Операции в программе должны предусматривать и самоконтроль за собственными действиями. Такая программа была нами разработана и в процессе обучения больных скорректирована. Дальнейшее применение этой программы вело больных к успешному пониманию разнообразных текстов и составлению к ним планов. 

Окончательная программа состояла из 3-х частей: 1). I часть предусматривала ориентировочно-исследовательскую деятельность с текстом и работу над текстом по частям.  2). II часть состояла из операций, выполнение которых вело к самостоятельной разбивке текста на смысловые части и выделению главного смысла каждой части. Эта работа велась над целостным текстом.  3). III часть предусматривала операции, выполнение которых вело уже к самостоятельному составлению плана. I часть программы выполнялась с применением метода чтения текста с рамкой, который позволял затормозить импульсивные действия, фиксировал внимание больных на отдельных частях текста, а также способствовал пооперационному способу действия. Рамку по тексту сначала передвигал педагог, а в работе с последующими текстами - больной, но под контролем педагога. Рамка передвигалась по тексту, всякий раз открывая лишь одну его часть. II часть программы выполнялась без рамки.