Грыжа Амианда: как обнаруживатся, какая тактика операции?

Разбор на клиническом примере
📝Острый аппендицит, ущемлённая паховая грыжа являются одним из самых наиболее часто встречаемых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Однако в практике хирурга при оказании экстренной хирургической помощи встречаются редкие наблюдения, например, нахождение червеобразного отростка в мешке косой паховой грыжи, так называемая грыжа Амианда.
Диагноз острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в грыжевом мешке устанавливают в большинстве случаев во время операции, а жалобы больного и клиническая картина позволяет установить диагноз ущемленной паховой грыжи.
💭Но тем не менее, при очевидном диагнозе практически невозможно до операции распознать червеобразный отросток в составе грыжевого содержимого. Таким образом, выбор варианта хирургического вмешательства при грыжах Амианда определяется характером паховой грыжи и ее осложнений (паховая или пахово-мошоночная, первичная или рецидивная, невправимая или ущемленная, с признаками флегмоны грыжевого мешка или без симптомов гнойного воспаления).
😷Больная Б. 84 лет поступила в экстренном порядке с диагнозом направления «ущемленная правосторонняя паховая грыжа», наличие паховой грыжи в анамнезе около 2-х лет. При сборе анамнеза предъявляла жалобы на болезненное выпячивание в правой паховой области. Интенсивность болей усиливались при любых движениях тела, при кашле (беспокоит в течение последних 5 часов).
🌡️Температура 36,7 °С. Пульс 85 уд. в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в гипогастрии справа. Перитонеальные симптомы отрицательные. Местно: в правой паховой области справа имеется болезненное грыжевое выпячивание размерами 5×3 см, не вправимое в брюшную полость.
На УЗИ в правой паховой области лоцируется округлое жидкостное образование с гиперэхогенным компонентом в центре размером 50 мм (вероятно, грыжевой мешок с прядью сальника). На этапе транспортировки произошло самопроизвольное вправление грыжевого содержимого.
🔻Выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии в правой подвздошной области визуализировано внутреннее паховое кольцо с грыжей, содержимым грыжи является верхушка червеобразного отростка с брыжейкой (Рис. 1). Тело и основание червеобразного отростка инъецированы сосудами, скудное количество серозного выпота в правой подвздошной ямке и в малом тазу.
🔻Установлен диагноз: грыжа Амианда. Принято решение выполнить первым этапом — лапароскопическую аппендэктомию, вторым этапом — герниопластику открытым способом, так как имеются признаки местного воспалительного процесса в правой паховой области. С некоторыми техническими сложностями аппендикс выделен из пахового канала, низведён в брюшную полость. Выявлено гангренозное изменение его верхушки (Рис. 2).
🔻Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, червеобразный отросток фрагментирован, санация малого таза, правой подвздошной ямки. В малый таз установлен силиконовый дренаж. Далее выполнено грыжесечение, выделен грыжевой мешок (Рис. 3), который вскрыт, содержимым грыжевого мешка являлась ампутированная гангренозно изменённая верхушка аппендикса (Рис. 4). Грыжевой мешок с признаками флегмоны иссечен. Выполнена пластика задней стенки пахового канала по Бассини.
🔻Послеоперационный период без осложнений. Пациентка получала антибактериальную терапию, на 6-е сутки выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
✅Заключение: о герниопластика и аппендэктомия составляют не симультанное, а комбинированное вмешательство, так как вторичный гангренозный аппендицит явился следствием ущемления грыжи, а не вторым заболеванием иной этиологии.
🌐Источник: Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2022, т. 17, №3. Завражнов А.А., Соловьёв И.А., Федотов Л.Е. и др. Комбинированное хирургическое лечение пациента с грыжей Амианда.