Ультразвуковая диагностика рака прямой кишки

Несмотря на более чем вековой опыт лечения рака прямой кишки, актуальность этой проблемы не снижается, а, наоборот, возрастает, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и увеличением числа больных с распространенной и местнораспространенной формами рака.
По данным А.Д. Каприна и соавт., в 2012 году на территории России выявлено 526 тысяч новых случаев злокачественных новообразований. Среди вновь выявленных новообразований колоректальный рак занимает 3 место у мужчин, и 2 место у женщин [3]. Поэтому одной из актуальных задач в колопроктологии на сегодняшний день является своевременная и полноценная диагностика новообразований прямой кишки. Ведущая роль в диагностике рака прямой кишки принадлежит колоноскопии и ирригоскопии. Однако, в настоящее время, перед клиницистами ставятся качественно новые задачи – не только диагностировать опухоль, но и точно определить ее распространение. Получить данную информацию с помощью общепринятых методов исследования не представляется возможным. Эту информацию можно получить с помощью новых развивающихся технологий, таких как КТ, МРТ и ультразвуковая диагностика.
Для решения этих задач с конца 80-х годов прошлого столетия и по настоящее время используется ультразвуковой метод исследования. Вопросы уточняющей диагностики освещены в работах Е.Б. Федяева [8], Л.П. Орловой [4], Л.А. Митиной [2].
Больным раком прямой кишки проводится комплексное ультразвуковое обследование, включающее чрескожное исследование, при котором оценивается состояние печени, зоны отдаленного лимфогенного метастазирования, глубина инвазии кишечной стенки, вовлечение в процесс прилежащих органов. С этой методики необходимо начинать каждое ультразвуковое исследование.
Более тонкая уточняющая диагностика возможна с применением внутриполостных датчиков.
Целью настоящего исследования является усовершенствование методики ультрасонографии в уточняющей диагностике рака прямой кишки, формировании топического диагноза и разработке хирургической тактики с использованием современных возможностей ультразвукового диагностического оборудования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 39 больных раком прямой кишки, находящихся на лечении в ГНЦ колопроктологии.
Среди них 17 мужчин и 22 женщины. У 16 пациентов опухоль локализовалась в нижне-ампулярном отделе прямой кишки, у 23 – в средне-ампулярном отделе. Все больные оперированы. 2 пациентам выполнена полипэктомия через колоноскоп, БАР – 9, передняя резекция прямой кишки -18, БПЭ – 3, ТЕО – 4, комбинированная операция Гартмана с резекцией мочевого пузыря, подвздошной кишки, влагалища – 1 больному. Для определения степени распространения опухоли использована международная классификация ТNM седьмого пересмотра[7]. Микроскопическое исследование включало оценку глубины прорастания опухолью кишечной стенки, структуру опухоли, состояние лимфатических узлов. При гистологическом исследовании операционных препаратов в 26 случаях выявлена умеренно-дифференцированная аденокарцинома, в 6-низкодифференцированная аденокарцинома, в 3 – слизистая аденокарцинома, в 4 – ворсинчатая аденома с наличием рака in situ.
Эндоректальное ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковых диагностических приборах ProFocus 2202 фирмы В&K Medical и Preirus Hitachi с использованием электронного линейного ректального датчика частотой 10 МГц (2D) и режима автоматического сканированияс помощью специализированного электронно-механического датчика частотой 13-15 МГц (3D).
Всем больным проведена допплерография в энергетическом режиме и 15 пациентам – компрессионная соноэластография. Соноэластография – технология улучшения визуализации неоднородных мягких тканей в зависимости от их жесткости.
Оценивали качественную и количественную соноэластографию. Обработка трехмерного массива осуществлялась в серошкальном режиме реконструкции и просмотром в режиме «ниша» изображения с целью оценки контуров опухоли и диагностики возможного прорастания в рядом расположенные органы и ткани. При ультразвуковом исследовании оценивали толщину кишечной стенки, ее структуру, состояние внутреннего сфинктера, состояние леваторов, расположение нижнего полюса опухоли по отношению к зубчатой линии, протяженность опухоли по кишке, латеральную границу роста опухоли, структуру и объем опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и близлежащих органов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства у больных раком прямой кишки определяется объективным предоперационным диагнозом и оценкой распространения злокачественного процесса.
В настоящее время в распоряжении хирурга имеется большой арсенал хирургических вмешательств как стандартных, заканчивающихся формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенки, так и нестандартных органосохраняющих, направленных на восстановление естественного пассажа по толстой кишке. Хирургические вмешательства выполнялись по современным методикам, в зависимости от локализации и распространения первичной опухоли.
При расположении опухоли Т2-4N0-2 выше 2 см от зубчатой линии производится резекция прямой кишки с полным сохранением запирательного аппарата.
При локализации опухоли T2-3N0-2 в пределах 2 см от зубчатой линии и отсутствии инвазии в висцеральную фасцию – брюшно-анальную резекцию прямой кишки с резекцией внутреннего сфинктера.
Расположение нижнего полюса опухоли T2-3N0 в пределах 1 см от зубчатой линии, в том числе на уровне зубчатой линии при отсутствии инвазии в леватор и глубокую порцию наружного сфинктера служит показанием к проктэктомии с удалением внутреннего сфинктера и возможной резекцией глубокой порции наружного сфинктера.
Все хирургические вмешательства с резекцией внутреннего сфинктера сопровождаются формированием “неоректум”- тазового толстокишечного резервуара. При удалении внутреннего и резекцией наружного сфинктера формируются “неоректум” и “неосфинктер”- концевая гладкомышечная манжетка. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется при расположении опухоли Т3-4N0-2 на уровне или ниже зубчатой линии с признаками вовлечения висцеральной фасции, внутреннего и наружного сфинктеров, а также леваторов [5, 6]. Поэтому все наши усилия были направлены на определение возможностей ультразвукового исследования в диагностике не только глубины инвазии кишечной стенки и поражения регионарных лимфатических узлов, но и на диагностику локализации нижнего полюса и латеральную границу роста опухоли.
Ультразвуковая диагностика рака прямой кишки базировалась на определении опухолевидного образования в области стенки с нарушением ее пятислойной структуры, в зависимости от степени инфильтрации кишки (Рис. 1, 2, 3).
Рисунок 1. Эндоректальное 2D исследование рака прямой кишки. Между маркерами располагается опухоль нижнеампулярного отдела с глубиной инвазии Т1
Рисунок 2. Эндоректальное 2D исследование рака прямой кишки. Между маркерами располагается опухоль средне-ампулярного отдела с глубиной инвазии Т2
Рисунок 3. Эндоректальное 3D исследование местнораспространенного рака прямой кишки с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы
При прорастании опухоли в мезоректум наружныйконтур кишки неровный. Внутренний контур новообразования неровный в 33 (85%) из 39 наблюдений за счет изъязвления опухоли (Рис. 4).
Рисунок 4. Эндоректальное 3D исследование рака прямой кишки с инфильтрацией внутреннего сфинктера. 1 – изъязвленная опухоль с инфильтрацией всех слоев кишечной стенки и прорастанием в мезоректум, 2 – внутренний сфинктер
Размеры опухоли колебались от 9 до 60 мм и во всех случаях соответствовали измерению на операционных препаратах. В ряде случаев, с помощью ультразвукового исследования уточнялась локализация нижнего полюса опухоли по отношению к зубчатой линии, которая определяется в области вплетения леваторов в наружный анальный сфинктер.
Проведена оценка диагностической эффективности эндоректальной ультрасонографии в определении глубины инвазии кишечной стенки (Табл. 1).
Таблица 1. Оценка диагностической эффективности УЗИ в определении глубины инвазии кишечной стенки
Примечание: * – pTis – uT0 и 3uT1; ** – pT2 – 8uT3 и 1uT1; *** pT3 – 19 uT3 и 8uT2; pT1- 4uT1 и 1uT2
Из таблицы следует, что успешно диагностированы инфильтрация подслизистого слоя и прорастание опухоли в близлежащие органы (заднюю стенку влагалища, семенные пузырьки, мочевой пузырь).
Рак in situ ни в одном наблюдении не диагностирован. Однако следует отметить, что 3 из 4 случаев с помощью соноэластографии и допплерографии в энергетическом режиме были выявлены признаки малигнизации ворсинчатой опухоли на ранней стадии. При инфильтрации опухолью мышечного слоя эндоректальная ультрасонография продемонстрировала в 8 случаях прорастание всех слоев кишечной стенки, в 1 – подслизистый слой.
Морфологическое исследование в первой ситуации выявило глубокое прорастание опухоли в мышечный слой, во-второй – инвазию в поверхностные структуры мышечного слоя.
С помощью ультразвука инфильтрацию всех слоев кишечной стенки удалось выявить в 19 наблюдениях, в 8 случаях результаты не совпали с данными морфологического исследования и указывали на Т2 из-за глубокого прорастания опухоли в мышечный слой.
При морфологическом исследовании злокачественное поражение регионарных лимфатических узлов I порядка выявлено у 17 больных (Табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка диагностической эффективности УЗИ в выявлении метастазов в лимфатические узлы
Выявляемые метастазы размером от 5 мм и более представляют собой округлые образования пониженной эхогенности. При проведении допплерографии в энергетическом режиме кровоток в метастатических узлах не определялся, при соноэластографии лимфатический узел прокрашивался, в основном, в синий цвет. При использовании эндоректальной ультрасонографии в комплексе с 3D исследованием мы имели 3 ложноотрицательных и 1 ложноположительный результат. Таким образом, точность ультрасонографии в диагностике метастазов в лимфатических узлах параректальной клетчатки составила – 89% при чувствительности – 85% и специфичности – 94%.
Наши данные значительно отличаются от результатов исследований И.Ю. Ефремовой и соавт. [1], В.М. Черемисина и соавт. [9], что связано с использованием других внутриполостных датчиков и методик исследования. Мы не согласны с мнением Черемисина В.М. и соавт., что эндоректальная ультрасонография является информативным методом только при опухолях с незначительной инвазией кишечной стенки. По нашим данным, ультразвук является высокоинформативным методом диагностики как местнораспространенных форм рака, так и на ранних стадиях развития опухолевого процесса в прямой кишке.
В последние годы в иностранной литературе опубликован целый ряд работ, посвященных оценке висцеральной фасции и мезоректума с помощью МРТ и МСКТ [10]. Интерес вызван тем, что в клинической онкопроктологии все шире обсуждается вопрос дооперационного прогнозирования латерального края резекции как критерия качества и радикальности хирургического вмешательства.
Латеральный край резекции считается позитивным при наличии в нем, либо на расстоянии 1-2 мм от него, клеток опухоли, а выполненная операция – не радикальной. Проведенное исследование показало полное совпадение данных морфологического и ультразвукового методов диагностики (Рис. 5).
Рисунок 5. Эндоректальное 3D исследование рака прямой кишки с прорастанием в мезоректум.
1 – латеральная граница роста опухоли. А – макропрепарат (стрелкой указана латеральная граница резекции)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предварительные данные об использовании трехмерной реконструкции изображения и соноэластографии в диагностике рака прямой кишки свидетельствуют о совершенствовании методики ультрасонографии. Преимущества 3D исследования заключаются в изучении ультразвуковых срезов, которые невозможно увидеть в режиме 2D, в возможности изучить срезы в трех перпендикулярных плоскостях, детализировать наружный контур опухоли. 3D исследование является доступным и эффективным методом диагностики изменений мезоректума у больных раком прямой кишки.
Данная методика помогает на предоперационном этапе оценить и продемонстрировать хирургу степень распространения опухоли и выбрать адекватное хирургическое вмешательство.
Орлова Л.П., Калинина И.В., Майновская О.А.
ФГБУ ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ, г. Москва
ЛИТЕРАТУРА
Ефремова И.Ю., Митина Л.А., Беспалов П.Д. и соавт. Эффективность предоперационного ультразвукового исследования магниторезонансной томографии в диагностике рака прямой кишки. Ультразвуковая и функциональная диагностика. – Москва. – 2013. – №3. – с. 11-22.
Митина Л.А. Ультразвуковая диагностика опухолей пищевода, желудка и толстой кишки. Автореф. дисс. … док.мед.наук. – М., 2010. – 40 с.
Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им.П.А. Герцена Минздрава России». – 2013. – 232 с.
Орлова Л.П. Ультрасонография в диагностике заболеваний прямой кишки и параректальной области. Дисс. … док.мед.наук. – М., 1992. – 205 с.
Пикунов Д.Ю. Проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера в хирургии нежнеампулярного рака. Автореф. дисс. … канд. мед.наук. – М., 2013. – 21 с.
Расулов А.О. Хирургическая тактика после химиолучевой терапии рака прямой кишки. Автореф. дисс. … док.мед.наук. – М., 2012. – 37 с.
Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттекинд К. TNM классификация злокачественных опухолей. / Под ред.Собина и др., пер. с англ. – М.: Логосфера. – 2011. – 304 с.
Федяев Е.Б. Ультразвуковая томография в диагностике распространенности рака прямой кишки. Автореф. дисс…. канд.мед.наук. – Обнинск. – 1990.
Черемисин В.М., Глушков Н.И., Павелец К.В. и соавт. Роль лучевых методов исследования в выборе тактики хирургического лечения больных раком прямой кишки. Медицинская визуализация. 2009. – № 5. – с. 74-79.
Branagan G., Chave H., Fuller C. at al. Can magnetic resonance imaging predict circumferential margins and TNM stage in rectal cancer? Dis. Colon Rectum. – v. 47. – N8. – p. 1317-1322.
Источник: журнал "Колопроктология"