Применение гирудотерапии при артрозе суставов

Успешное лечение симптоматических артрозов c помощью пиявок связано c вопросом o механизме действия пиявочной слюны. Поэтому не следует ожидать непосредственных воздействий гирудотерапии на артрозы суставов и суставные хрящи. Очевидно, успех гирудотерапии основывается и на других механизмах. Известно, что при хронических болевых синдромах, вызываемых дегенеративными артрозами, наряду c собственно разрушением суставного хряща и сопровождающими его воспалительными реакциями внутри суставов и болью, в процесс включаются многочисленные структуры, поддерживающие сустав (сухожильный/мышечный/связочный аппарат), a также появляются вторичные изменения околосуставной соединительной ткани.
Теплотерапия и массаж — два метода физиотерапии, используемые при лечении дегенеративных заболеваний суставов, являются только внешними факторами воздействия при артрозных болях. «Инъекция» компонентов слюны пиявки в пораженную околосуставную ткань может оказать на нее многостороннее воздействие. Местные противовоспалительные и стимулирующие кровообращение воздействия положительно влияют на функцию обмена тканей и веществ в пораженном суставе. Вспомогательное действие оказывает также устранение местного застоя путем кровопускания и лимфатического дренажа.
Возможно, что в лучшее понимание воздействия пиявок внесет свой вклад и интерпретация модели основного регулирования Пишингера. Рассматривая патогенез многих заболеваний, Пишингер обратил внимание не на клеточные процессы, a на окружение клетки, на т. н. интерстициальную базовую субстанцию как регулятор и накопитель белка. B базовой субстанции белок может откладываться в форме коллагенов и протеогликанов. Если, например, отложения белка превышают конкретные возможности его расщепления, используются альтернативные механизмы межклеточного транспорта, что, например, может привести к микро - и микроангиопатиям и воспалительным процессам. При этом речь идет об отложениях далее нерасщепляемых белковых метаболитов, как, например, конечные продукты гликозилированных белков. Эти факторы могут быть значимыми для хронических дегенеративных заболеваний, сопровождающихся ограниченным капиллярным кровотоком и пониженной функцией сосудистого эндотелия. Можно предположить, что сочетание многообразных воздействий компонентов пиявочной слюны и средств устранения местного застоя c помощью гирудотерапии может оказать положительное воздействие на систему «клетка — среда» и таким образом улучшится ситуация c обменом веществ в области пораженного сустава.
Частота применения пиявок в болевой терапии при артрозах
Частота лечебных процедур определяется, в первую очередь, реакцией пациента на первую процедуру. Для большинства пациентов чаще всего уже после первой процедуры наступает значительное облегчение. Повторение терапии потом напрашивается при ощутимой утрате первичного эффекта облегчения. Данные крупного исследования, проведенного клиникой Эссен-Митте, показывают, например, что из 400 пациентов, лечившихся по поводу коленного артроза, после первой процедуры приблизительно 15 % больных не почувствовали значительного улучшения, y 35 % пациентов положительный эффект сохранялся в течение 3-4 месяцев, a y 50 % пациентов в течение 6-12 месяцев и дольше. Около 10% больных ощутили значительное улучшение только после второй процедуры. При недостаточном первичном воздействии пришлось провести одну-две повторные процедуры c интервалом не более 8 недель. При отсутствии терапевтического эффекта от трех процедур на успех дальнейшего лечения рассчитывать не приходится, от дальнейших терапевтических попыток следует отказаться. В принципе, процедуры гирудотерапии можно то и дело повторять и, таким образом, осуществлять долгосрочное лечение симптоматических артрозов. Между прочим, отсутствуют сравнительные клинические результаты эффективности гирудотерапии и обычной терапии артрозов. На практике пациенты, не ощутившие эффекта первичного лечения, записываются на продолжение лечения. Интервалы между периодами лечения y различных пациентов остаются, как правило, одинаковыми. На практике зарекомендовало себя двухразовое ежегодное лечение пораженных суставов.
Следует обратить внимание на редкие, но возможные случаи аллергической реакции как проявления побочного действия гирудотерапии. Поэтому важно следить за появлением признаков аллергии, возникающих в ходе последующего лечения. Если во время лечения возникают усиливающиеся кожные реакции, следует увеличить интервалы между сеансами гирудотерапии и назначить пациенту противогистаминные лекарственные препараты. B случае усиления кожных реакций от дальнейшей гирудотерапии следует отказаться.
Места и техника постановки пиявок при различных показаниях
Коленный сустав (Gonaгthrosis)
Обычно ставят 4-6 пиявок вокруг больного сустава (рис. 5.1 a, б), причем 1-2 пиявки следует поставить на точки максимальной спонтанной боли или на болевые точки, выявляемые при пальпации. При этом многие гирудотерапевты любят использовать четыре точки вокруг сустава, называемые «коленными глазами». При выборе этик точек также следует в достаточной мере учитывать локализацию спонтанной боли, боли, возникающей при пальпации, a также при пощипывании участков ткани (зон соединительной ткани). При первичном обследовании при выборе точек для постановки пиявок следует учитывать так называемые «складки Киблера» (см. рис. 6.2).
Положение сустава также влияет на точки максимальной боли. Пациенты c гонартрозом (Genu valgum) (при деформации коленного сустава c образованием угла между голенью и бедром, открытого кнаружи) часто ощущают повышенную болезненность боковых околосуставных структур сустава в точках крепления мышц. Именно сюда следует ставить больше пиявок.
C другой стороны, пациенты c genu varum (при деформации коленного сустава, когда колено отклонено кнаружи) чувствуют более выраженную боль в медиальных структурах сустава, особенно в местах прикрепления pes anserinus, и эти точки следует использовать при постановке пиявок. При боли в области коленной чашечки (то есть при ретропателлярном болевом синдроме) пиявки можно поставить непосредственно по краю надколенной чашечки. Тем не менее, как и вообще при постановке пиявок, следует следить, чтобы подкожная ткань была достаточно толстой, поскольку это является условием надежной и успешной гирудотерапии.
Для последующего лечения коленного артроза больным необходимо использовать терапию путем физической нагрузки. Укрепление атрофированной (в результате отсутствия нагрузки) четырехглавой мышцы мышечными упражнениями («школа колена») является важным элементов во всей концепции терапии. Успешное облегчение боли после гирудотерапии идет параллельно c непосредственным улучшением работоспособности сустава. Следует объяснить пациенту необходимость продолжения упражнений, так как они закрепляют успех проведенного лечения. Но при этом в первые дни после наступления положительного эффекта ни в коем случае не следует сильно нагружать сустав, так как в противном случае эффект терапии будет сведен к нулю. Об этом также необходимо сообщить пациенту.
Несмотря на значение выявления локализации боли, для выбора точек постановки пиявок попытка лечения также может быть успешной и при отсутствии локализованной боли в тканях и боли, возникающей при пальпации. B этом случае терапия, как стандарт, должна идти по четырем точкам вокруг сустава. Полученные до сих пор результаты исследований не подтверждают, что эффекты гирудотерапии в значительной мере зависит от стадии артроза. Так, был получен примерно сравнимый показатель эффективности как y пациентов c тяжелым артрозом, установленным c помощью рентгена, так и y пациентов со средним или начинающимся артрозом или гонaлгией. Но обязательно перед началом лечения следует подтвердить диагноз артроза при помощи рентгеноскопии. Как показывает опыт, боль в колене, вызванная другими причинами, например при травматической менископатии, плохо поддается лечению медицинскими пиявками.
Часто y пациентов c коленным артрозом в качестве побочного эффекта обнаруживается киста. B клинической практике после гирудотерапии часто отмечается значительное уменьшение размера кисты и облегчение болей, если были выбраны точки прикрепления пиявок вокруг кисты или непосредственно на самой кисте.
Плечевой сустав
Причины болезненного артроза плечевого сустава из-за сложности структуры сустава являются многоплановыми, и их обозначение как «Periarthritis humeroscapularis» недостаточно точно. Для практики гирудотерапии можно рекомендовать прагматичную схему постановки пиявок в соответствии c моделью местной болевой терапии. Ставят, как правило, 4-8 пиявок c учетом точек максимальной боли и триггерных зон вокруг сустава. Болевые точки часто передают боль от передней и задней суставных сумок, a также боль центрально расположенного сухожилия переднего бицепса. Пиявки должны быть распределены спереди и сзади плечевого сустава (рис. 5.2). C точки зрения амбулаторного лечения здесь необходимо правильно выполнять перевязку, что сделать достаточно трудно при локализации пиявок на плечевом суставе.
Тазобедренный сустав
B отличие от коленного и плечевого тазобедренный сустав в анатомическом аспекте является труднодоступным из-за мощной мышечной ткани. Вследствие этого на успешное лечение приходится рассчитывать чаще всего только y стройных пациентов или смириться c тем, что болевая область охватит все болезненные поверхностные мышечные и сухожильные структуры. У пациентов, имеющих толстую жировую ткань, секрет пиявок не проникает через подкожный жир в области, расположенной достаточно близко к суставу. Из-за большого размера сустава здесь ставят (всегда c учетом начальной картины крови) 8-10 пиявок на кожу непосредственно над тазобедренным суставом и большим вертелом бедренной кости (рис. 5.3). Ввиду необходимости интенсивного лечения следует провести сначала только две попытки гирудотерапии для оценки ее эффективности.
Голеностопный сустав
На практике гирудотерапия зарекомендовала себя и при артрозах голеностопного сустава. 3-б пиявок можно поставить посередине и сбоку от сустава (рис. 5.4 a, б).
Малые суставы
Гирудотерапия при артрозах периферийных суставов рук и ног в принципе возможна и обещает успех, но здесь необходимо строго соблюдать условия, зависящие от тканей. При лечении суставов пальцев рук и ног пиявки следует ставить только в местах c хорошо сформированной подкожной тканью. Постановка пиявок в местах c тонкой кожей и незначительным подкожным покрытием дает чаще всего недостаточный эффект и может привести к продолжительному заживлению ранки. Поэтому в таких случаях от гирудотерапии лучше отказаться. Для небольших пальцевых пястно-фаланговых суставов (со второго по пятый палец) используются, как правило, 1-2 пиявки. Лечение пиявками успешно проходит при артрозе седловидного сустава большого пальца — ризартрозе. Здесь обычно ставят 1-3 пиявки над возвышением основания большого пальца руки (тенар), a также 1-2 пиявки ближе к центру седловидного сустава или на точке пересечения между первым и вторым медианами (точка акупунктуры толстой кишки L 1-4) (рис. 5.5). Всегда также следует учитывать болезненные точки, указываемые пациентом. Гирудотерапия достаточно эффективна при артрозе первого плюснефалангового сустава и подагры.
Перед постановкой пиявок важно простимулировать кровоток в этих периферических участках путем прогревания. Особенно зарекомендовало себя предварительное применение теплых ванн для рук и ног.
Гирудотерапия не очень эффективна для снижения признаков полиартроза пальцев рук (артроз дистальных межфаланговых суставов). Более того, как правило, из-за тонкого слоя кожи на пальцах гирудотерапию вообще не рекомендуется проводить.