Предыдущая публикация
Медикаментозное лечение панкреатита: обзор препаратов и схем терапии
Все пациенты с хроническим панкреатитом получают медикаментозное лечение, но нужно адекватно оценивать его возможности. Если вам назначили препараты, это не значит, что цель их использования в том, чтобы «вылечить панкреатит» или «восстановить поджелудочную». Подобные нереалистичные ожидания часто обусловлены недобросовестной рекламой. На самом деле основные цели медикаментозной терапии состоят в том, чтобы купировать боль и компенсировать нарушенную функцию поджелудочной железы. Обсудим основные препараты, которые назначают пациентам с хроническим панкреатитом, особенности и цели их применения.
Какие препараты лучше всего помогают при обострении панкреатита?
Для облегчения состояния пациентов и «разгрузки» поджелудочной в периоды обострений обычно используют:
- анальгетики для купирования боли;
- антисекреторные средства, которые помогают уменьшить стимуляцию поджелудочной;
- часто применяют спазмолитики, но их эффективность при панкреатите не доказана, и в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации эти препараты не упоминаются.
- при тяжелых обострениях могут потребоваться антибиотики, инфузионная терапия, «нулевая диета».
Нужно ли принимать ферменты постоянно при хроническом панкреатите?
Да, если показания к назначению ферментов имеются, то с высокой вероятностью вы будете принимать их постоянно, в течение всей жизни, и более того: дозы препаратов будут постепенно увеличиваться. Почему?
Потому что поджелудочная железа разрушается, но не восстанавливается. Ферменты назначаются, когда поджелудочная работает плохо. К сожалению, она больше никогда не будет работать хорошо. Болезнь постепенно прогрессирует. Это значит, что функционирующей ткани (паренхимы) в поджелудочной становится всё меньше, а рубцовой ткани – всё больше. Рубцы поддерживают форму органа, но не могут вырабатывать ферменты. Их приходится получать в таблетках.
В то же время пациентам стоит чётко понимать цель применения ферментов и принцип регулирования дозы.
Цель назначение ферментов – компенсация дефицита собственных ферментов, которые нужны для переваривания пищи, в первую очередь жиров.
Ошибочные цели применения ферментов:
Таким образом, пациентам с впервые выявленным хроническим панкреатитом ферменты обычно не нужны. Но если этот диагноз установлен, то рано или поздно ферменты потребуются. И если они назначены, то вряд ли когда-то наступит момент, когда ферменты можно будет отменить, потому что маловероятно, чтобы у человека выросла новая функционирующая поджелудочная железа взамен разрушенной.
Потому что поджелудочная железа разрушается, но не восстанавливается. Ферменты назначаются, когда поджелудочная работает плохо. К сожалению, она больше никогда не будет работать хорошо. Болезнь постепенно прогрессирует. Это значит, что функционирующей ткани (паренхимы) в поджелудочной становится всё меньше, а рубцовой ткани – всё больше. Рубцы поддерживают форму органа, но не могут вырабатывать ферменты. Их приходится получать в таблетках.
В то же время пациентам стоит чётко понимать цель применения ферментов и принцип регулирования дозы.
Цель назначение ферментов – компенсация дефицита собственных ферментов, которые нужны для переваривания пищи, в первую очередь жиров.
Ошибочные цели применения ферментов:
- уменьшить боль (исследования продемонстрировали отсутствие обезболивающего эффекта у ферментов, поэтому в настоящее время они не рекомендованы Российской гастроэнтерологической ассоциацией для купирования боли);
- купировать обострение панкреатита;
- вылечить панкреатит;
- восстановить поджелудочную железу.
Таким образом, пациентам с впервые выявленным хроническим панкреатитом ферменты обычно не нужны. Но если этот диагноз установлен, то рано или поздно ферменты потребуются. И если они назначены, то вряд ли когда-то наступит момент, когда ферменты можно будет отменить, потому что маловероятно, чтобы у человека выросла новая функционирующая поджелудочная железа взамен разрушенной.
Очевидными признаками её значительного разрушения становится увеличение объема кала и появление в нем жира. Менее очевидные признаки: метеоризм, флатуленция (отхождение газов) с неприятным запахом, бурление в животе, диарея, потеря веса. Кал при недостаточности поджелудочной железы становится зловонным. Конечно, он и у здоровых людей не пахнет цветами, но если после вас два часа никто не может зайти в туалет, потому что режет глаза, то не удивляйтесь, если на день рождения вы получите от родственников подарок с намёком: упаковку ферментных препаратов.
Определить степень экзокринной недостаточности помогает анализ кала на эластазу-1. Почему именно этот фермент? Потому что он единственный может пройти через весь кишечник и, не разрушившись, проникает в кал. Его собирают, оценивают количество (активность) фермента и делают вывод, насколько хорошо или плохо работает поджелудочная.
Если она работает плохо, человеку нужны ферменты. Они не заставляют поджелудочную работать хорошо, а лишь компенсируют тот объем ферментов, которого не хватает для нормального пищеварения.
Особенности приема препаратов панкреатина:
- Доза зависит от функции поджелудочной и количества потребляемых жиров. Она подбирается индивидуально и корректируется в динамике.
- Препараты принимают во время или сразу после еды.
- Ферменты нужны для каждого приема пищи, который содержит жиры.
- Обычно начинают с дозы 50 тысяч ЕД на один прием для полноценного приема пищи, 25 ЕД тысяч для перекуса.
- Затем дозировка может быть постепенно увеличена, если она оказалась недостаточной.
Какие ферменты наиболее эффективны при хроническом панкреатите?
Ферментные препараты получают из поджелудочной железы животных: свиней или крупного рогатого скота. Их заключают в микросферы и капсулы или в таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, и дозируют в ЕД. Наиболее важно количество ЕД липазы, которая нужна для переваривания жиров. Именно по активности липазы дозируют препараты, хотя активность других групп ферментов (протеаз для расщепления белков и амилазы для расщепления крахмала) в инструкции и на упаковке тоже указывается.Существует две основные формы препаратов панкреатина:
- таблетки в кишечнорастворимой оболочке;
- микрочастицы (минимикросферы, микротаблетки), заключенные в капсулу.
В остальном существенных различий между разными препаратами панкреатина нет. Можно выбирать любой из них. Для того, чтобы препарат хорошо работал, важно подобрать адекватную дозировку.
Можно ли принимать обезболивающие при панкреатите и какие?
Обезболивание – одна из основных целей лечения панкреатита. При этой патологии боль в животе бывает довольно интенсивная, особенно в периоды обострения. Снять её или хотя бы уменьшить бывает непросто, поэтому врачи используют высокие дозы обезболивающих лекарств.
Принимая таблетки, не стоит забывать и о немедикаментозных методах борьбы с болью:
У некоторых пациентов боли постпрандиальные. Это значит, что живот болит только после еды. В таких ситуациях анальгетики рекомендованы за 30 минут до очередного приема пищи. Однако если боли от еды не зависят, анальгетики, особенно классические НПВС, лучше принимать после еды, чтобы снизить риск повреждения слизистой желудка.
Другие препараты, которые вводятся в схему при недостаточной эффективности анальгетиков:
Принимая таблетки, не стоит забывать и о немедикаментозных методах борьбы с болью:
- отказ от алкоголя;
- дробное питание;
- ограничение жирной, острой, соленой, жареной и другой вкусной пищи, которая усиливает функциональную нагрузку на поджелудочную железу.
- Парацетамол – препарат первой линии. Назначается по одному грамму трижды в день (в более высокой дозе по сравнению с лечением большинства заболеваний).
- Трамадол – препарат второй линии, если не помогает парацетамол. Это препарат из группы слабых опиатов. Его отпускают по рецепту. Назначают внутрь по 400 мг в день.
У некоторых пациентов боли постпрандиальные. Это значит, что живот болит только после еды. В таких ситуациях анальгетики рекомендованы за 30 минут до очередного приема пищи. Однако если боли от еды не зависят, анальгетики, особенно классические НПВС, лучше принимать после еды, чтобы снизить риск повреждения слизистой желудка.
Другие препараты, которые вводятся в схему при недостаточной эффективности анальгетиков:
- Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. Это антидепрессанты. Механизмом их действия является снижение чувствительности мозга и висцеральных (органных) нервов к болевым импульсам.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Могут рассматриваться как альтернативный вариант лечения. У них есть преимущество: лучший профиль безопасности. Но есть и недостаток: недостаточно доказательств эффективности для противоболевого лечения хронического панкреатита.
- Прегабалин. Применяют в лечении нейропатической боли.
Какие ещё могут потребоваться препараты при панкреатите
Пациенты с панкреатитом плохо усваивают пищу, теряют вес, а многие, к тому же, садятся на различные диеты, которые они сами придумали или прочитали в интернете. Всё это становится причиной не только похудения, но и дефицита отдельных нутриентов, а также остеопороза (хрупкости костей). Поэтому пациентам с панкреатитом с очевидными признаками трофологической недостаточности обычно назначают:- витамины – в первую очередь жирорастворимые;
- кальций с витамином D, а возможно и бисфосфонаты, если установлена слабая минерализация костей (чтобы её проверить, нужен специальный рентген, который называется денситометрия).
Какие спазмолитики безопасны при панкреатите?
Все миотропные спазмолитики безопасны, но перечислять их нет смысла, так как спазмолитики не применяются в лечении панкреатита. Их применяют в лечении некоторых распространенных сопутствующих состояний, чаще всего – патологий желчевыводящих путей, но это другие заболевания, которые являются отдельной темой для обсуждения.Какие лекарства нельзя принимать при панкреатите?
Некоторые препараты способны не только усугубить течение панкреатита, вызывать обострение, но даже спровоцировать воспаление поджелудочной «с нуля». Существует даже диагноз для таких случаев: лекарственный панкреатит.
Следующие препараты могут стать источником проблем:
При самолечении безрецептурными препаратами всегда читайте инструкцию. Обращайте внимание на три раздела:
Байвердян А. О., Коптева Л. С., Корниенко Ю. В. Фармакотерапия болевого и депрессивного синдрома у больных хроническим панкреатитом на этапе стационарного лечения // Молодежная наука и современность. – 2020. – С. 465-467.
Лузина Е. В., Томина Е. А., Жигжитова Е. Б. Медикаментозное лечение хронического панкреатита //Российский медицинский журнал. – 2012. – №. 5. – С. 35-38.
Винокурова Л. В. и др. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при хроническом панкреатите: диагностика и медикаментозная коррекция //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – №. 7. – С. 4-8.
Филиппов Ю. А., Корпан Н. Н. Лекарственные панкреатиты. Информационная диагностика и лечение //Информационные процессы, системы и технологии. – 2021. – №. 1. – С. 51-54.
Хорошинина Л. П., Соусова Я. В. Практические рекомендации для терапевтов по диагностике и лечению хронического панкреатита //Университетский терапевтический вестник. – 2021. – Т. 3. – №. 4. – С. 184-194.
Осадчук А. М., Лоранская И. Д. Хронический панкреатит: проблемы терапии и возможности их решения //РМЖ. – 2023. – №. 10. – С. 68-71.
Следующие препараты могут стать источником проблем:
- кортикостероиды;
- многие антибиотики и сульфаниламиды;
- салицилаты;
- иммунодепрессанты;
- индометацин;
- петлевые диуретики;
- октреотид;
- вальпроевая кислота.
При самолечении безрецептурными препаратами всегда читайте инструкцию. Обращайте внимание на три раздела:
- Противопоказания – может быть указан панкреатит.
- С осторожностью – раздел рядом с противопоказаниями, панкреатит может обнаружиться и там.
- Межлекарственное взаимодействие – возможно, препарат не сочетается с некоторыми другими лекарствами, которые вы принимаете по поводу панкреатита.
Можно ли совмещать несколько препаратов для лечения панкреатита?
Совмещать можно только препараты, применяемые для разных целей. Следующие комбинации запрещены или бессмысленны:- Парацетамол плюс классические НПВС или комбинация из нескольких НПВС в попытках уменьшить болевой синдром. На самом деле: прием одного препарата в максимальной дозе обеспечивает лучший эффект, который больше не может быть усилен включением дополнительных лекарств. Подобные комбинации лишь повышают токсичность лечения.
- Антисекреторные препараты разных фармакологических групп: например, ингибиторы протонной помпы плюс Н2-гистаминовые блокаторы. Тем более нет смысла применять одновременно два ИПП: например, омепразол плюс пантопразол.
- Антидепрессанты разных групп – выбирают только один препарат.
- Антибиотики и пробиотики. У некоторых пациентов с панкреатитом развивается синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Бактерии из толстой кишки перемещаются в тонкую. Их уничтожают антибиотиками, но пробиотики (полезные бактерии) тоже погибают от антибактериальных препаратов. Поэтому их есть смысл применять только через несколько дней после завершения курса антибиотикотерапии.
Источники
Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2022. – Т. 32. – №. 2. – С. 99-156.Байвердян А. О., Коптева Л. С., Корниенко Ю. В. Фармакотерапия болевого и депрессивного синдрома у больных хроническим панкреатитом на этапе стационарного лечения // Молодежная наука и современность. – 2020. – С. 465-467.
Лузина Е. В., Томина Е. А., Жигжитова Е. Б. Медикаментозное лечение хронического панкреатита //Российский медицинский журнал. – 2012. – №. 5. – С. 35-38.
Винокурова Л. В. и др. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при хроническом панкреатите: диагностика и медикаментозная коррекция //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – №. 7. – С. 4-8.
Филиппов Ю. А., Корпан Н. Н. Лекарственные панкреатиты. Информационная диагностика и лечение //Информационные процессы, системы и технологии. – 2021. – №. 1. – С. 51-54.
Хорошинина Л. П., Соусова Я. В. Практические рекомендации для терапевтов по диагностике и лечению хронического панкреатита //Университетский терапевтический вестник. – 2021. – Т. 3. – №. 4. – С. 184-194.
Осадчук А. М., Лоранская И. Д. Хронический панкреатит: проблемы терапии и возможности их решения //РМЖ. – 2023. – №. 10. – С. 68-71.
Следующая публикация
Нет комментариев