ПОПЕРЕЧНОЕ, ГОЛОВНОЕ, ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА.

Поперечное положение плода
Обычно ребенок занимает свое окончательное местоположение в матке до 32-34 недель беременности (как раз в этот период вам предстоит сделать скрининговое УЗИ третьего триместра беременности, где врач определит предлежание плода). Иногда ребенок может перевернуться и до 36 недель беременности и даже во время родов (случается это очень редко).
Что такое предлежание плода? В 32-34 недели плод занимает устойчивое положение в матке, т.к. у него становится все меньше жизненного пространства, и он уже не может произвольно переворачиваться. Предлежание плода – это отношение большей части плода по отношению ко входу в родовые пути (в полость малого таза). Т.е. если головка ребенка прилегает к родовым путям, значит предлежание головное. Соответственно, если направлены ко входу в малый таз ножки и (или) таз малыша – предлежание тазовое.
Головное предлежание встречается в 95-97% родов, тазовое в среднем в 3,5%. Кроме головного и тазового предлежания плода существует также косое или поперечное положение плода. При поперечном предлежании и головка и таз малыша находятся выше входа в родовые пути. При поперечном предлежании позвоночник плода образует с горизонтальной осью матки прямой угол, при косом — острый. Такое предлежание происходит только в 0,1-0,4% всех родов. Нужно отметить, что если при тазовом предлежании возможны естественные роды (они могут быть затяжными и с осложнениями для матери и ребенка), то косое или поперечное положение является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Причины возникновения поперечного предлежания
Многоводие или маловодие. При многоводии ребенок имеет возможность свободно двигаться и произвольно расположиться в матке. При маловодии плод ограничен в подвижности, что тоже создает благоприятные условия для неправильного положения плода.
Расположение плаценты также играет важную роль в предлежании плода. Низкая плацентация или предлежание плаценты могут являться причиной поперечного положения.
При различных аномалиях строения и заболеваний матки – при двурогой матке, опухолях (миомах), гипертонуса матки.
Особенности и отклонения в развитии плода – крупный плод, гипоксии и гипотрофии плода, гидроцефалия, анэнцефалия.
Также другие причины – особенности конституции женщины, например, узкий таз, многоплодная беременность (часто второй из близнецов занимает поперечное положение после рождения первого ребенка).
Симптомы и диагностика поперечного положения
Основным способом определением предлежания плода является ультразвуковое исследование.
При внешнем осмотре врач отмечает овальную или косо-овальную форму матки.
При влагалищном осмотре врач не может нащупать предлежащую часть плода (головку, ножку или таз). Акушеру следует быть очень осторожным таком обследовании, т.к. при поперечном положении имеет место преждевременное излитие околоплодных вод, что очень опасно для женщины и ребенка.
Сердцебиение ребенка особенно хорошо можно прослушать в области пупка.
При пальпации головка плода прощупывается в одном из боковых отделах матки.
При сроке до 32 недель беременности поперечное положение плода можно изменить на продольное с помощью выполнения специальных физических упражнений (назначит врач-гинеколог).
Осложнения течения беременности и родов при поперечном предлежании
При таком положении плода чаще всего возникают следующие осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды и может возникнуть кровотечение при преждлежании плаценты. Матка туго сжимает плод. Самым страшным при преждевременном излитии вод считается потеря подвижности плода – запущенное поперечное положение, при котором из полости матки выпадает части пуповины, ручка или плечико. Плод, как правило, погибает от гипоксии, а матка может разорваться если не предприняты срочные меры – экстренное кесарево сечение.
Но при первых схватках возможен благоприятный исход – родоразрешение путем экстренного кесарева сечения.
Если на УЗИ в 32-34 недели обнаружили поперечное положение плода, то врачи не будут рисковать здоровьем матери и ребенка и назначат плановое кесарево сечение до 38 недель беременности.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ГОЛОВНОЕ: ВИДЫ, ПОЗИЦИИ, ПОЛОЖЕНИЯ
Головное предлежание плода — это наиболее благоприятное положение ребенка в матке для естественных родов. Об этом знают все будущие мамы. Но мало кто знает, что даже обращенный головкой вниз ребенок в некоторых случаях не сможет родиться самостоятельно. Успех родов будет зависеть от размера ребенка, активности родовой деятельности, а также нюансов положения плода в матке.
Мало кто знает, но большую роль играет то, в какую сторону обращено личико ребенка, его спинка, какая именно часть головки располагается непосредственно над шейкой матки, разогнута шея или нет. Поговорим немного подробнее об этих акушерских нюансах.
Существует 3 характеристики расположения плода, которые играют роль.
1. Вид плода. Ребенок может располагаться спиной либо к брюшной стенке матери, либо к ее позвоночнику.
2. Позиция плода. Малыш может быть немного развернут вправо или влево. Когда врачи говорят - головное предлежание плода 1 позиция, это значит спинка обращена вправо. Как легко догадаться, ребенок не может иметь в точности вид.
3. Положение плода — продольное, косое, поперечное. Роды естественным путем возможны только если головное предлежание плода продольное (ребенок расположен вертикально, вдоль позвоночника матери), а не косое или поперечное. В последних двух случаях женщине проводят плановое кесарево сечение.
4. Головное предлежание плода может быть лицевым, лобным, теменным и затылочным, в зависимости от того, какой частью головы ребенок будет продвигаться по родовым путям.
Положение ребенка в матке начинают определять довольно рано, со второй половины беременности на УЗИ. Гинекологи же прощупывают конечности плода и конкретно его предлежащую часть примерно с 28 недели беременности, когда головка, находящаяся в нижней части живота, определяется как подвижное образование (до последних дней беременности, пока не опустится в таз). До 33-34 недель дети очень активны и могут часто менять положение тела. После же необходим врачебный контроль. Самое благоприятное, когда врач определяет головное предлежание плода 2 позиция при продольном положении, благо большинство деток занимают именно такое положение.
Если ребенок до 33-34 недели не повернулся головкой к выходу, ему стараются помочь специальными упражнениями, которые выполняет регулярно будущая мама. В некоторых случаях может быть совершен переворот плода при помощи наружного акушерского переворота — непростой медицинской манипуляции.
Неблагоприятное положение плода может привести к гипоксии плода, слабости родовой деятельности, травмам плода, разрыву шейки матки и промежности женщины. Низкое головное предлежание плода не опасно и является в большинстве случаев физиологическим явлением — незадолго до родов ребенок опускается глубже в таз.
Головное предлежание плода: тонкая грань между нормой и патологией
Непонятные термины врачей зачастую пугают беременных женщин, ведь не каждая из них имеет медицинское образование или читала дополнительную литературу, касающуюся беременности. На УЗИ многим приходится слышать диагноз «головное предлежание плода». Что же он означает? Это патология или нормальное состояние, которое не угрожает матери и ребенку? Не зная точной информации, не стоит паниковать и волноваться. Лучше уточнить у врача подробности или самостоятельно найти ответы на интересующие вопросы.
Что означает головное предлежание плода?
Данное положение ребенка в матке является самым распространенным и наиболее желательным для родов естественным путем. Под головным предлежанием подразумевают расположение головки малыша у входа в малый таз.
В 95-97% случаев ребенок располагается в матке вниз головкой. Остальные 3-5% приходятся на тазовое предлежание плода, роды при котором считаются патологическими.
Специалисты различают несколько вариантов продольного головного положения плода. От них зависит тактика родов и профилактика осложнений при родоразрешении.
Варианты головного предлежания плода
Акушеры и гинекологи выделяют несколько различных вариантов головного предлежания малыша:
затылочное
лицевое
лобное
переднеголовное
Самым оптимальным вариантом в гинекологии и акушерстве считается затылочное предлежание. Шейка малыша, проходящего по родовым путям при родоразрешении, оказывается согнутой. Первым при рождении появляется затылок ребенка. Около 90-95% родов протекают таким образом. Затылочное предлежание дает возможность маме родить без разрывов, а ребенку появиться на свет без травм.
Что значит головное предлежание плода лицевого типа? Данная разновидность характеризуется максимальным разгибанием головки. Из родового канала малыш выходит назад затылком. В большинстве случаев при таком предлежании ребенок появляется на свет благодаря кесареву сечению. Однако самостоятельные роды не исключены.
Лобное предлежание является очень редким. Лоб плода служит проводной точкой через родовой канал. При данном варианте предлежания необходимо кесарево сечение. Естественные роды исключены.
Переднеголовной вариант именуется также переднетеменным. В период изгнания проводной точкой служит большой родничок. При переднеголовном предлежании ребенок может появиться на свет как естественным путем, так и благодаря кесареву сечению, но при самостоятельных родах высока вероятность травматизма малыша. Обязательная мера при родоразрешении – профилактика гипоксии плода.
Расположение плода характеризуется также позицией. 1 позиция головного предлежания плода означает, что спинка крохи обращена к левой маточной стенке. Она встречается довольно часто. Положение ребенка, при котором его спина обращена к правой маточной стенке, называется акушерами и гинекологами 2 позицией головного предлежания плода.
cпина ребенка не всегда обращена к левой или правой маточной стенке. Обычно она повернута кзади или кпереди. В связи с этим различают вид позиции. При переднем виде спинка обращена кпереди, а при заднем – кзади.
Все неправильные предлежания и положения плода могут быть вызваны следующими причинами:
узким тазом
аномальным строением матки
миомой матки
многоводием
предлежанием плаценты
наследственностью
Низкое головное предлежание плода
О низком расположении плода беременные женщины узнают, как правило, на 20-36 неделях беременности. Опускание плода должно происходить примерно на 38 неделе. Услышав такой диагноз, не стоит паниковать. Конечно, из-за низкого предлежания головки плода могут начаться преждевременные роды, поэтому врачи должны внимательно следить за протеканием беременности, а будущим мамочкам следует выполнять все предписания врача и с предельной осторожностью совершать какие-либо действия.
В большинстве случаев роды проходят благополучно. Никаких отрицательных последствий для малыша и его мамы не возникает.
При низком головном предлежании плода специалисты рекомендуют:
пользоваться специальным дородовым бандажом
не бегать
отказаться от физических нагрузок
чаще отдыхать
Тазовое предлежание плода
Тазовое предлежание плода встречается у 3–5% беременных женщин. Обычно плод меняет свое положение несколько раз в течение дня. При нормальном течении беременности к 22–24-й неделе плод устанавливается головкой вниз, такое положение остается неустойчивым примерно до 35-й недели.
Если к этому сроку плод установился в тазовом предлежании, то вероятнее всего, роды также будут проходить в тазовом предлежании. Тазовое предлежание плода определяется с помощью наружного осмотра, влагалищного исследования и с помощью УЗИ.
Причины тазового предлежания:
– Препятствия к установлению головки плода (аномальная форма таза, миома матки в нижнем сегменте, предлежание плаценты или ее низкое расположение, опухоли яичников и других органов таза).
– Повышенная подвижность плода при задержке развития, многоводии, недоношенности.
– Ограниченная подвижность плода из-за короткой пуповины, обвития пуповиной каких-либо частей тела плода, маловодия, аномальной формы матки (седловидная или двурогая матка, наличие перегородки в матке).
– Изменение тонуса матки (пониженный тонус верхних отделов и гипертонус нижнего сегмента), которое обусловлено наличием рубца на матке, перенесенными воспалительными процессами.
Ведение беременности при тазовом предлежании плода
Для профилактики тазового предлежания плода женщинам из группы риска назначают спазмолитические препараты с 22-й недели беременности. Также назначается диета для профилактики крупного плода. При выявлении тазового предлежания плода после 35-й недели беременности женщине рекомендуют делать специальную гимнастику, чтобы перевести плод в головное предлежание.
Тазовое предлежание плода и роды
На 38–39-й неделе беременности женщине предложат лечь в стационар для подготовки к родам. После обследования выбирается способ родоразрешения, который зависит от массы и пола плода, вида тазового предлежания (ягодичное, ножное или смешанное), размеров таза, сопутствующих заболеваний, срока беременности.
Тазовое предлежание плода является показанием к кесареву сечению в том случае, если масса плода больше 3500 г, имеется рубец на матке, при предлежании плаценты, анатомически узком тазе, ножном или смешанном предлежании плода. Установлено, что мальчики, рожденные естественным путем в тазовом предлежании, могут получить травму яичек в родах, поэтому для плода мужского пола также предпочтительней кесарево сечение.
При выборе родоразрешения через естественные родовые пути проводится дородовая подготовка, женщине назначаются общеукрепляющие и спазмолитические препараты.
В один прекрасный день (а именно — на сроке беременности приблизительно 28 недель) при очередном визите в женскую консультацию врач попробует определить, какая часть плода прощупывается в нижнем сегменте матки — то есть каково предлежание плода. Предлежащая часть плода — это именно та часть, которая будет «прокладывать дорогу» через родовые пути и первой появится на белый свет. Головка ребенка — самая большая в диаметре часть тела, поэтому именно с ее рождением связаны главные трудности родов: после появления головки рождение туловища, ручек и ножек ребенка проходит легко и почти незаметно. Поэтому наиболее благоприятным положением в матке считается продольное (вертикальное) положение головкой вниз — это так называемое головное предлежание.
Однако изредка ребенок может занимать в матке поперечное положение (предлежит плечико), а бывает, что ягодицы или ножки плода прощупываются в нижнем сегменте матки. В последнем случае говорят о тазовом предлежании, которое и послужит темой нашего обсуждения.
Следует учитывать, что тазовое предлежание, определенное врачом на сроке 28 недель беременности, совсем не обязательно сохранится до родов. До 36 недель беременности положение ребенка в матке может измениться. Кроме того, существует целый набор упражнений и приемов, которые могут помочь ребенку занять положение, наиболее благоприятное для родов (о них будет сказано ниже).
Итак, тазовое предлежание — это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз. Различают следующие виды тазовых предлежаний:
Ягодичные. Выделяют чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. При чисто ягодичном предлежании ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки же, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
Ножные. Различают полное и неполное ножное предлежание. В первом случае предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, во втором — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.
Коленное. Это разновидность ножного предлежания, когда предлежат согнутые колени.
Тазовое предлежание определяется в 3-5% беременностей; чаще всего встречаются чисто ягодичные предлежания (67%), реже — смешанные ягодичные (20%) и ножные (13%).
Почему возникает тазовое предлежание?
Одной из основных причин тазового предлежания считают снижение тонуса и возбудимости матки, что приводит к уменьшению ее способности сокращениями мускулатуры корректировать положение плода в полости матки. К факторам риска тазового предлежания относят:
повышенную подвижность плода при многоводии и недоношенной беременности;
маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможность его поворота головкой вниз в конце беременности;
факторы, препятствующие установлению головки во входе в малый таз: узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, некоторые пороки развития плода (например, гидроцефалию).
Почему тазовое предлежание считают патологическим?
Дело в том, что, хотя роды при тазовом предлежании могут протекать нормально, однако они чаще, чем при головном предлежании, сопровождаются осложнениями: родовыми травмами, асфиксией плода и др. Кроме того, при тазовых предлежаниях значительно чаще приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Диагностика
Тазовое предлежание выявляется при осмотре акушером-гинекологом, а затем подтверждается при УЗИ. Как правило, диагностика тазового предлежания не вызывает особенных трудностей, кроме случаев выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, повышенного тонуса матки, ожирения, многоплодной беременности, грубых пороков развития плода.
При осмотре акушер-гинеколог прощупывает над входом в малый таз крупную, неправильной округлой формы, мягкой консистенции часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода. В области дна матки прощупывается твердая, круглая часть плода — головка. Обычно определяется высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода, как правило, прослушивается на уровне пупка и выше.
Ультразвуковое исследование позволяет определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить местоположение плаценты. При этом обязательно определяют вид тазового предлежания, расположение ножек плода, согнута головка или разогнута (степень разгибания) и расположение пуповины (есть ли обвитие). При обнаружении тазового предлежания особенно важно оценить маточно-плацентарный кровоток и определить, нет ли патологии пуповины. Для этого используют допплерометрию (ультразвуковой метод определения кровотока).
Порой для определения состояния плода при тазовом предлежании и доношенной или переношенной беременности прибегают к амниоскопии (наблюдению плода и околоплодных вод сквозь плодные оболочки через трубочку, введенную в шейку матки беременной). Амниоскопия — метод небезопасный (возможно повреждение плодных оболочек и истечение околоплодной жидкости), поэтому применяют его только для диагностики угрожающих состояний плода (при гипоксии, переношенной беременности и др.).
Независимо от типа предлежания, каждой беременной производят пельвиометрию — измерение размеров таза. Во многих случаях (в частности, при подозрении на патологическое предлежание) обычных наружных измерений оказывается недостаточно — как правило, используют два метода: рентгенпельвиометрия или компьютерная томографическая пельвиометрия. Применение этих методов пельвиометрии позволяет также диагностировать и уточнить тип тазового предлежания.
Ведение беременности
Течение беременности при тазовых предлежаниях практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Начиная с 32 недели беременности в женской консультации должны порекомендовать выполнять комплекс упражнений для перевода тазового предлежания в головное. Чаще всего предлагают примерно такой комплекс упражнений:
1. Лечь на плоский диван и лежать на том боку, куда смещена головка ребенка (обычно головка смещена в правое или левое подреберье). Лежать на одном боку 3-10 минут, а затем примерно такое же время — на другом боку. Это упражнение выполняют 2-3 раза в день. Спать рекомендуется на том боку, куда смещена головка.
2. Лечь на спину, подложив что-нибудь под поясницу таким образом, чтобы таз приподнялся на 20-30 см выше головы. В таком положении следует оставаться 5-15 минут. При этом под действием силы тяжести головка ребенка упирается в дно матки, а сам ребенок (которому это, видимо, не очень нравится) часто разворачивается в головное предлежание. Это упражнение выполняется 2 раза в день на голодный желудок.
Эффективность подобных упражнений, по разным оценкам, составляет около 75%.
Рубцы на матке от предшествующих операций, предлежание плаценты (т.е. плацента прикреплена в нижнем маточном сегменте в области внутреннего зева шейки матки — на пути рождающегося плода), опухоли матки, поздний токсикоз беременности, тяжелые экстрагенитальные (не связанные с половой системой) заболевания — все это противопоказания для проведения такого рода гимнастики.
Порой гимнастические упражнения не дают никакого результата. В этом случае можно порекомендовать произвести профилактический наружный поворот на головку. Его проводят на сроке беременности 34-37 недель обязательно в акушерском стационаре. Перед проведением поворота вводят средства, расслабляющие матку. Поворот осуществляют под контролем УЗИ.
Это непростая процедура, и подходит она далеко не для каждой беременной. Имеется довольно много противопоказаний к наружному повороту, вот некоторые из них:
рубец на матке;
угроза прерывания беременности;
ожирение;
возраст первородящей больше 30 лет;
бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе;
гестоз (токсикоз);
предлежание плаценты;
аномалии развития матки;
обвитие пуповины;
маловодие или многоводие;
узкий таз;
тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;
беременность, наступившая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Наружный поворот — процедура небезопасная как для матери, так и для ребенка, чреватая целым рядом осложнений, среди которых отслойка плаценты, преждевременные роды, ухудшение состояния и гибель плода, развитие иммунологических конфликтов между матерью и плодом. Наружный поворот оказывается эффективным лишь примерно в 65% случаев, после удачного наружного поворота почти все роды происходят через естественные родовые пути. Но в целом из-за большого количества противопоказаний и возможных осложнений наружный поворот производят довольно редко.