Обморок (синкопе) — это состояние, характеризующееся потерей сознания и падением артериального давления. Замедляется обмен веществ, наступает внезапная слабость и помрачение сознания. Обморок может продолжаться от нескольких секунд до десятков минут.

В большинстве случаев обморок вызван внезапным снижением метаболизма в головном мозге, нарушается мозговое кровообращение, мозг перестает получать достаточно кислорода. Несмотря на то, что мозг не функционирует на полную мощность, основные жизненные функции снижаются, но не угасают полностью. Пациент дышит, сердце работает.

Обморок может быть вызван различными факторами и заболеваниями. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможен обморок из-за:

1) атриовентрикулярной блокадой (АВ блокада), может возникнуть в результате сердечного вазодепрессорного рефлекса (падение артериального давления при этой форме, по-видимому, обусловлено рефлекторным расширением артериол. Более точный механизм неизвестен).
2) тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая остается сложной для диагностики и частой причиной смерти. Следует уделять пристальное внимание симптомам обморока, хотя данные показывают, что ТЭЛА выявляется менее чем у 1% пациентов с обмороком и менее чем у 3% госпитализированных пациентов с обмороком. Обмороки, вызванные брадикардией, во время ТЭЛА отмечаются редко, и механизм, лежащий в их основе, до конца не изучен.

Некоторые исследования показывают, что ТЭЛА может вызывать вазовагальный рефлекс, который приводит к брадикардии. Однако ни одно исследование еще не подтвердило изменения в электрофизиологии, вызванные реакцией блуждающего нерва при ТЭЛА, и изучение взаимосвязи между электрокардиографическими отклонениями (ЭКГ).

Случай из практики: Пожилая женщина с рецидивирующим обмороком после имплантации кардиостимулятора.

Пациент: жен., 80 лет.

Анамнез: имплантация кардиостимулятора, жаловалась на повторяющиеся обмороки в течение последних 2 месяцев. Она отрицала наличие боли в груди, учащенного сердцебиения или одышки до наступления обморока. 3 года назад у нее была диагностирована атриовентрикулярная блокада и ей был имплантирован двухкамерный кардиостимулятор. В течение последних 5 лет в анамнезе у нее были гипертония и сахарный диабет, и она проходила амбулаторное лечение.

При первоначальном обследовании ее артериальное давление составляло 170/68 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 70 ударов в минуту, а насыщение кислородом воздуха в помещении - 92%. Физикальное обследование (включая осмотр сердца и легких и неврологический осмотр) — в пределах нормы.

В последнее время медикаментозное лечение не менялось. У пациентки наблюдался рецидив обморока во время потери контроля за желудочковой кардиостимуляцией.

ЭКГ показала временную потерю контроля за желудочковой кардиостимуляцией.Тестирование кардиостимулятора выявило как стабильный импеданс (комплексное сопротивление), так и стабильную чувствительность предсердий и желудочков, а также нормальный порог выброса предсердий (от 0,5 до 0,75 вольт при длительности импульса 0,4 мс), но явное повышение порога захвата желудочков на выходе за 2 месяца до этого. Период повышения порогового значения соответствовал зарегистрированным эпизодам обмороков. Однако рентгенография грудной клетки, выполненная в переднезаднем отделе, показала правильное расположение предсердий и желудочков для проведения электрокардиостимуляции.

Перед поступлением пациенту также была проведена компьютерная томография головного мозга, которая не выявила никаких заболеваний головного мозга.

После лечения антикоагулянтами и корректировки частоты сердечных сокращений, пациент был выписан без симптомов через 10 дней.

Через 1 месяц порог захвата желудочков постепенно вернулся к норме. Повторная компьютерная томография легочной артерии не выявила признаков ТЭЛА, а артериальное давление кислорода (PaO2 82 мм рт.ст.) и уровень D-димера (0,2 мг/л) были в норме.

Состояние пациента было хорошим в течение 10 месяцев, без каких-либо признаков рецидива обморока.

Рекомендовано:
- Наблюдение у кардиолога;

- Соблюдение приема всех подобранных лекарственных препаратов;

- Ежедневный контроль артериального давления;

- Ежедневный контроль работы сердца с помощью КардиоКАРТЫ; 

- Сбалансированное питание;

- Ограничение физических нагрузок.

Врач в обычной поликлинике принимает результаты ЭКГ с КардиоКАРТЫ

Каковы возможные причины изменения порога сокращения желудочков?

Была скорректирована длительность импульса и увеличили выходную мощность кардиостимулятора, чтобы обеспечить нормальную электрокардиостимуляцию. Результаты первоначального обследования показали нормальные показатели сердечных ферментов и электролитов, но заметно высокий уровень D-димера (4,41 мг/л) и гипоксемию (PaO2 62 мм рт.ст.).

1) В связи с проявляющимися симптомами была проведена компьютерная томография (КТ) легочной артерии, которая выявила ТЭЛА в правой нижней ветви легочной артерии.

Дальнейшее обследование на наличие нарушений свертываемости крови, аутоиммунных заболеваний, опухолей и тромбоза глубоких вен не выявило никаких отклонений.

2) Эхокардиограмма выявила гипертрофию межжелудочковой перегородки (12 мм) и незначительное повышение систолического давления в легочной артерии (35 мм рт.ст.).

Для исключения кардиомиопатии была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (99m-Tc -пирофосфатная ядерная сцинтиграфия), и результаты оказались нормальными.

Случаи обмороков, вызванных брадикардией, при ТЭЛА отмечаются редко, и механизм, лежащий в основе этого явления, остается недостаточно изученным. В данном случае представлен необычный случай ТЭЛА, характеризующийся симптоматической брадикардией и временной потерей контроля ритма желудочков. Несмотря на отсутствие боли в груди или одышки, пациент страдал от повторяющихся обмороков из-за брадикардии. В одной серии ангиографически подтвержденных случаев ТЭЛА было обнаружено, что у 13% пациентов наблюдался эпизод обморока. У более чем 80% из них наблюдалась массивная эмболия, которая на 50% перекрывала малый круг кровообращения. Острая правожелудочковая недостаточность у этих пациентов приводит к нарушению наполнения левого желудочка, а возникающая в результате этого артериальная гипотензия вызывает обморок. Однако в нашем случае у пациентки не было массивной эмболии, ее артериальное давление было нормальным, и злокачественных аритмий не было. Кроме того, пациент не принимал никаких новых лекарств с конца декабря 2021 года, что делает маловероятным, что обморок был связан с каким-либо из этих факторов.

Распространенными причинами повышения порога электрокардиостимуляции являются:
- острая ишемия миокарда;

- гипоксия;

- гиперкалиемия;

- проблемы, связанные с электродами (смещение электрода, перфорация и перелом).

В данном случае эти причины были исключены.

Крупные когортные клинические исследования показали, что синусовая брадикардия и АВ-блокада первой степени могут возникать более чем у 2 и 3,5% пациентов с ТЭЛА соответственно. Некоторые исследования показывают, что ТЭЛА вызывает брадикардию в результате срабатывания вазовагального рефлекса. Пациенты с ТЭЛА находятся в состоянии высокой адренергической энергии, которая стимулирует механорецепторы в нижнем желудочке, снижая симпатический тонус и повышая парасимпатическую возбудимость. Кроме того, было обнаружено, что у пациентов с ТЭЛА наблюдается блокада проводимости из-за нейрогуморальных механизмов, которые регулируют давление в легочной артерии и повышают давление в желудочках. Брадикардия после ТЭЛА может возникнуть, если имеется дефект симпатического рефлекса или рецепторов давления в правом предсердии, или если их функция недостаточна для компенсации повышенной парасимпатической активности.

Вывод
ТЭЛА, сопровождающаяся брадикардией, встречается редко, и ее трудно диагностировать. Поэтому врачи должны быть бдительны с пациентами, у которых наблюдаются обмороки, особенно с теми, у кого есть имплантированный кардиостимулятор, поскольку этот симптом может быть «забытым признаком» опасной для жизни ТЭЛА. Отсутствие диагноза ТЭЛА может увеличить заболеваемость и смертность пациентов. Ранняя диагностика и соответствующее лечение необходимы для улучшения клинических результатов у пациентов с ТЭЛА. В этом отчете о клиническом случае подчеркивается взаимосвязь между ТЭЛА и активацией парасимпатической нервной системы, которая повышает порог стимуляции сердца в узлах SA или VA. Параметры кардиостимулятора у этого пациента выявили этот электрофизиологический феномен, подтверждающий предыдущие гипотезы.

Будьте здоровы и активны, контролируйте своё сердце самостоятельно с помощью КардиоКАРТЫ! 


Спасибо, что прочитали статью до конца. Обращайте внимание даже на небольшие изменения работы вашего сердца и вовремя обращайтесь к врачу.

Еще больше публикаций:
Наш сайт 

Дзен 

ВКонтакте 

Телеграм 

YouTube 





_______________________________________________________________

Отказ от ответственности: представленная информация является кратким обзором диагностики, не содержит описания способов лечения и медикаментозной терапии. Она не полна и предназначена для ознакомления с возможными вариантами диагностики. Не включает всю информацию о заболеваниях, лечении и лекарствах. Не является медицинской консультацией. Для полной информации и лечения обращайтесь к врачу.