Какую психотерапию выбрать для лечения тревожного расстройства?

Какие методы работают?
В последнее время часто вижу размышления психологов об эффективности тех или иных методов. Также вчера в одной из групп с психологами произошел конфликт на эту тему. Хотелось бы поделиться своими размышлениями.
Начнем с того, что все методы (даже лженаучные) могут работать. Эффект плацебо никто не отменял, а он может достигать 30%. Заниматься можно всем, что вам нравится, если вам от этого хорошо. Но все-таки, какие-то методы дадут больший эффект, какие-то меньший.
В медицине есть 3 уровня рекомендаций. Уровень А – это самое доказанное лечение. Было проведённое масса исследований метода, с конкретным расстройством, которые подтвердили эффективность. Означает ли это, что данный метод подойдет всем – нет, не означает. Но с большой вероятностью он может быть эффективен.
Уровень В – доказательность чуть хуже, чем у уровня А, но лечение тоже опирается на исследования. Если бы мы говорили про препараты, также бы добавился критерий – побочные эффекты. Если брать те же СИОЗС – все они эффективны, но какие-то СИОЗС вызывают больше побочек, например пароксетин. С него, как правило, не начинают, но если лечение из уровня А не подошло, то могут использовать его как вторую линию.
В психотерапии о побочках немного некорректно говорить. Но мы можем говорить про длительность. КПТ хороша тем, что она эффективна и быстро действует. А вот психодинамические методы действуют не так быстро.
Уровень С – это еще хуже доказательства, тем не менее эти доказательства также присутствуют. Также сюда же относятся соотношение вреда и пользы. Терапия никогда не начинается с сильнодействующих веществ, которые могут вызвать побочки, но если базовое лечение не помогло, вполне разумно переходить на уровень С.
Также стоит отметить сложности с доказательством. Если мы берем классическое фармакологическое лечение – очень легко сделать двойное слепое плацебо контролируемое исследование. Никто не знает, какое лечение было назначено, а значит можно минимизировать эффект плацебо.
В терапии же такое сделать невозможно. Психотерапевт в любом случае знает какой метод он использует и это может повлиять на результаты.
Также стоит отметить протоколы лечения. КПТ достаточно структурированный метод и соблюдать протокол несложно. В случае с динамическими методами проводить исследования сложнее. Невозможно всех пациентов лечить одинаково, по протоколу. Это также влияет на уровень доказательности.
Собственно, по этой причине, некоторые методы не входят в протоколы лечения. Например, гештальттерапия. И это не потому, что гештальттерапия как-то не работает. Она может работать, только доказать это сложно.
Поэтому считаю нужным ввести еще один пункт отбора выбора терапии – признанность метода сообществом. Есть откровенно лженаучные виды терапии, а есть признанные.
К лженаучным методам относятся – расстановки по хеллингеру, рейки, тета-хиллинг, НЛП, чистка рода и т.д. Более подробно об этом уже высказывался мой коллега, поделюсь его материалами: https://www.youtube.com/watch?v=iUs179A0P1Q&list=PLC79JY2rbJTEFEA51zIp3jSpK-6lFlxR0&index=134 https://www.youtube.com/watch?v=mp2X-jQtKSQ&list=PLC79JY2rbJTEFEA51zIp3jSpK-6lFlxR0&index=137 https://www.youtube.com/watch?v=I_mfnkb6pfY&list=PLC79JY2rbJTEFEA51zIp3jSpK-6lFlxR0&index=140 https://www.youtube.com/watch?v=szsODY8BKew&list=PLC79JY2rbJTEFEA51zIp3jSpK-6lFlxR0&index=141 https://www.youtube.com/watch?v=MovxRv3wztY&list=PLC79JY2rbJTEFEA51zIp3jSpK-6lFlxR0&index=144 https://www.youtube.com/watch?v=KTXvY3eWK2I&list=PLC79JY2rbJTEFEA51zIp3jSpK-6lFlxR0&index=151 https://www.youtube.com/watch?v=j4Aut1ci8Qs&list=PLC79JY2rbJTEFEA51zIp3jSpK-6lFlxR0&index=152 К признанным метом мы можем отнести психоанализ, гештальттерапию, транзактный анализ, эмоционально-образную терапию и т.д.
И вот у нас с вами сформировалась небольшая иерархия выбора лечения. Уровень А, В, С, признанные методы, лженаучные.
Так как я работаю непосредственно с тревожными расстройствами, больше фокус сделаю на данной теме. Естественно, иерархия при РПП, РЛ, аффективных расстройствах и т.д. будет отличаться. Например, при пограничном расстройстве ДБТ будет предпочтительнее классической КПТ.
Уровень А – когнитивно-поведенческая терапия. Я всегда рекомендую начинать терапию именно с нее. Чаще всего КПТ бывает достаточно для того, чтобы существенно улучшить самочувствие. В 90% случаев хоть какой-то даже пускай минимальный эффект от КПТ вы получите.
Но также стоит помнить, что «среднее по больнице» не говорит об эффективность в вашем конкретном случае. На практике наблюдаю, что далеко не всем КПТ подходит.
Уровень В – КПТ 3 волны. Если не подошла классическая КПТ, можно попробовать КПТ 3 волны. При тревожности довольно эффективной является терапия принятия и ответственности.
Если КПТ постулирует: мысль приводит к реакции, поменяешь мысль - поменяешь реакцию, то АСТ напротив говорит – все ваши чувства нормальны, ничего с ними делать не нужно, вы можете идти к своим ценностям несмотря на дискомфортные переживания.
В некоторых случаях эмоции чисто физически снизить невозможно – ну такая физиология у человека, так работает нервная система, он тревожный изначально и к этому просто нужно адаптироваться.
Уровень С – психодинамическая краткосрочная психотерапия. В клинических рекомендациях Минздрава РФ мы увидим метод ЛОРП. Это наш отечественный вариант психодинамической психотерапии.
У одного психолога увидела высказывания про доказательность ЛОРП, а точнее ее отсутствие. Стало интересно, как с такой плохой докательностью все-таки этот метод стал рекомендован для терапии невротических расстройств.
Да, относительно КПТ доказательства не такие впечатляющее, но тем не менее они есть, написано сотни диссертаций на тему ЛОРП, где прекрасно показана ее эффективность. Также в некоторых сравнительных исследованиях ЛОРП превосходил по эффективности КПТ.
Но стоит ли рекомендовать ЛОРП всем подряд? Я считаю, что нет. На мой взгляд необходимо действовать поэтапно. Начать с КПТ, затем АСТ и, если не помогает – ЛОРП. Также первая линия может дать терапевтический эффект, но все равно создается ощущение, что чего-то не хватает. В данном случае также можно перейти к ЛОРП.
Ну хорошо, вы перепробовали все виды рекомендованной терапии и ничего не подошло. Что делать? Можно попробовать сменить специалиста. Если опираться на те же исследования, терапия во многом эффективна не за счет каких-то особых техник, а за счет терапевтического альянса. Возможно, вы просто не сошлись характерами со своим психологом и с другим специалистом тот же самый метод может заиграть новыми красками.
Также можно перейти на методы, которые не входят в протоколы лечения, но являются признанными сообществом.
Даже если брать фарм.лечение, иногда доказательные лекарства могут быть вообще не эффективны, но что-то мало исследованное может подойти. Например, в моей практики был клинический случай, где человек перепробовал все рекомендованное лечение и ничего не помогло, зато амитриптилин, который не рекомендован при тревожных расстройствах дал результат.
Вполне возможно, в вашем конкретно случае могут подойти другие методы. Пока не попробуете, не узнаете.
И только в самом конце можно переходить к лженаучным методам. И то тут тоже будет определенная иерархия выбора. Какие-то более вредоносны, какие-то менее.
В завершении хотелось бы сказать про интегративный подход. На эту тему тоже масса споров. На мой взгляд, никакого интегративного подхода – не существует. А если его и применять, то получится какой-то винегрет. Непонятно чем мотивирован выбор той или иной интервенцией.
Для того чтобы терапия работала – должна быть стройная теория личности, методология, на которую опирается терапевт. Теория личности необходима для концептуализации, описания сложностей конкретного человека языком метода.
КПТ будет описывать через когнитивные процессы – автоматические мысли, промежуточные убеждения, глубинные убеждения. АСТ будет описывать через психологическую гибкость и ригидность. ЛОРП будет описывать через систему отношений. И исходя из логики метода – выбор интервенции. Если нет основного метода – не понятно по какому принципу осуществлять выбор.
При этом, нет никакого запрета на использование техник из других методов. Можно концептуализировать клиента в КПТ, а использовать техники из АСТ, ЛОРП, транзактного анализа и т.д. И это все еще будет КПТ.
Интегративный подход, где нет основной теории личности – не является терапией выбора. У интегративного подхода как раз таки на данный момент меньше всего доказательств эффективности. Он собирает в себе все проблемы предыдущих методов – отсутствие протоколов, длительность терапии, сложности с измерением результатов и т.д.
Чтобы не пропустить новые полезные материалы, подпишитесь на мой канал - https://t.me/psyvlaur Если вы столкнулись с тревожностью, приглашаю вас на консультацию - http://viktorialuar.tilda.ws/