ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ - ( Ш.

х ) Часть 1 и 2
ЧАСТЬ 1. УШИВАНИЕ КОЖНЫХ РАН.
Для соединения краев кожной раны применяются различные виды швов:
— По технике наложения они классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные.
— По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные..
— В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны).
— Используется также внеочаговое соединение краев раны.
— По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы.
— Различия в способе наложения делят швы на ручные и механические.
— Существуют также неинвазивные методы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.
**КО ВСЕМ ШВАМ, НЕЗАВИСИМО ОТ ИХ НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕДЪЯВЛЯЮТСЯ ОДИНАКОВЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
ШВЫ ДОЛЖНЫ:
1) точно адаптировать края раны (прецизионность);
2) ликвидировать полости и карманы;
3) минимально травмировать сшиваемые ткани;
4) не допускать натяжения кожи;
5) достигать гемостатического эффекта;
6) достигать косметического эффекта;
7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;
8) быстро накладываться и сниматься;
9) не препятствовать естественному дренированию раны;
10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.
Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторые из этих требований противоречат друг другу.
Поэтому выбор того или иного шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации.
При ушивании ран на открытых частях тела внимание также уделяется косметическому результату.
При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожные лоскуты.
При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи.
Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применения гемостатического
( т.е.кровеостанавливающего) шва,
а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.
**Наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. - это ШВЫ, С ПОМОЩЬ. ШОВНОГО МАТЕРИАЛА. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют и бескровные методы их соединения без применения шовного материала (бесшовное соединение тканей).
МЫ РАССМОТРИМ СОЕДИНЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННЫХ ТКАНЕЙ ИМЕННО ПРИ ПОМОЩИ ШВОВ:
В зависимости от сроков наложения Ш. х. различают:
- первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану;
-отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления;
- провизорный шов — разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2—3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8—15 дней;
-поздний вторичный шов накладывают на рану через 15—30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.
**Швы могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях или прорезываясь в просвет полого органа.
**Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).
-В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов.
Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др. , а в качестве шовного материала — рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др.
Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки
**В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕХНИКИ ПРОШИВАНИЯ ТКАНЕЙ И ФИКСАЦИИ УЗЛА ШВЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА УЗЛОВЫЕ И НЕПРЕРЫВНЫЕ:
1. Простые узловые швы (рис. 1) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1—2 см, иногда чаще, а при угрозе нагноения раны — реже.
Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2). Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами.
Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва.
Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ (рис. 3).
Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические — тремя и более.
Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов.
Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.
ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ . Часть 2
КАКИЕ ШВЫ КОГДА ПРИМЕНЯЮТСЯ.
Помимо простых узловых швов применяют и другие варианты узлового шва.
- Так, при наложении швов на стенку полых органов используют вворачивающие швы по Пирогову — Матешуку, когда узел завязывают под слизистой оболочкой (рис. 4).
- Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы — П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б), и 8-образные (рис. 5, в).
- Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6).
* При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки, а в последнем удерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом.
ВАРИАНТЫ НЕПРЕРЫВНЫХ ШВОВ:
1. ЛИНЕЙНЫЕ
- Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 7, а),
- обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б) и
- матрацный шов (рис. 7, в).
Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.
2. КРУГОВЫЕ
- циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков;
-так называемый серкляж — скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (рис. 8, а);
- блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 8, б),
-простой кисетный шов (рис. 8, в) и его разновидности — S-образный по Русанову (рис. 8, г)
- и Z-образный по Салтену (рис. 8, д), применяемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др.
Круговой шов накладывают различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа — сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа выполняют полуциркуляторный или боковой шов.
** При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд — однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно — в два, три, четыре ряда.
**Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения.
Для этого предложены специально ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ШВЫ , например непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну — Гаккеру (рис. 9) на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа.
Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.