Романенко Григорий

Физический терапевт проверяет коленный рефлекс. Ответ выраженный. У другого пациента рефлекс такой же интенсивности, но справа он значительно выше, чем слева. У третьего выраженный рефлекторный ответ сочетается с клонусом стопы, повышенным мышечным тонусом, патологическим подошвенным ответом и нарушением ходьбы. Формально во всех трёх ситуациях можно сказать: «Рефлекс усилен». Клиническое значение при этом совершенно разное. Симметричные достаточно живые глубокие сухожильные рефлексы могут встречаться у человека без неврологического заболевания. Современные руководства подчёркивают, что оценка рефлексов субъективна, диапазон нормы широк, а изолированный усиленный рефлекс без других неврологических признаков обычно не рассматривается как доказательство патологии. Значительно информативнее сочетание с асимметрией, клонусом, слабостью, изменением тонуса или патологическими рефлексами. Поэтому: Живой рефлекс ≠ гиперрефлексия как клиническая проблема ≠ спастичность

Один пациент способен переразогнуть коленный сустав на 10–15° и никогда не испытывал боли. Другой имеет похожую амплитуду, но регулярно ощущает, что колено «уходит» при смене направления. Третий профессионально занимается гимнастикой и использует большую суставную мобильность как необходимое качество. Четвёртый после травмы плеча имеет увеличенную трансляцию сустава, чувство неуверенности, повторные эпизоды подвывиха и избегает движения рукой над головой. Во всех четырёх случаях можно увидеть большой объём движения. Но клинические ситуации совершенно разные. Поэтому: Большой ROM ≠ нестабильность ≠ обязательная патология ≠ показание к «стабилизации» В рамках нашей модели гипермобильность относится к БМС пассивного уровня. Однако обнаружить увеличенную амплитуду недостаточно. Физический терапевт должен выяснить: Только после этого большой ROM превращается из анатомической особенности в клинически значимый БМС. В ICF функции суставной мобильности относятся к кате

Пациент после травмы плеча поднимает руку только до 80°. Другой пациент через несколько месяцев после иммобилизации не может полностью разогнуть коленный сустав. Третий пациент с острой болью в пояснице практически перестал наклоняться вперёд. На первый взгляд во всех трёх случаях существует одна проблема: «ограничена подвижность». Но клиническая природа ограничения может быть совершенно разной. У первого пациента пассивно плечо может двигаться почти в полном объёме, а активное движение ограничиваться болью, недостатком силы или нарушением моторного контроля. У второго пассивное разгибание действительно может быть механически ограничено вследствие изменений капсулы, мышечно-сухожильных и периартикулярных тканей. У третьего доступная амплитуда может меняться буквально в течение одного приёма в зависимости от боли, уверенности и условий выполнения движения. То есть: Ограниченное движение ≠ автоматически гипомобильность Прежде чем поставить БМС «гипомобильность», физический тера

Пациент после операции на коленном суставе не может полноценно напрячь квадрицепс. Другой пациент после инсульта с трудом удерживает руку против силы тяжести. Третий человек с хронической болью в пояснице быстро утомляется и не способен длительно сохранять положение туловища. Во всех трёх случаях в клинической речи можно услышать: «Мышца в гипотонусе». Но действительно ли это один и тот же биомеханический синдром? Нет. За внешне похожей картиной могут скрываться совершенно разные нарушения: Именно поэтому гипотонус — один из тех БМС, которые особенно легко гипердиагностировать. В Международной классификации функционирования ВОЗ мышечный тонус и мышечная сила относятся к разным категориям. Тонус b735 описывает напряжение покоящихся мышц и сопротивление пассивному движению, тогда как сила b730 характеризует способность мышцы или мышечной группы создавать усилие. Гипотония прямо включена ВОЗ в нарушения функции тонуса, а слабость — в нарушения функции силы. Следовательно: ГИПОТОНУС ≠ СЛА

Пациент приходит с болью в пояснице. При пальпации разгибатели спины ощущаются плотными и напряжёнными. Другой пациент после травмы коленного сустава практически постоянно удерживает квадрицепс и мышцы задней поверхности бедра в состоянии повышенной активности. У третьего пациента после инсульта увеличено сопротивление пассивному разгибанию локтевого сустава, повышены сухожильные рефлексы и движение зависит от скорости растяжения. Во всех трёх случаях специалист может сказать: «У пациента повышен тонус». Но одинаковое слово описывает совершенно разные клинические ситуации. В первом случае повышенная активность может сопровождать болевую и защитную стратегию. Во втором — помогать стабилизировать сегмент, который пациент пока не способен полноценно контролировать. В третьем — быть частью неврологического синдрома с изменением рефлекторной возбудимости. Следовательно, обнаружить гипертонус недостаточно. Необходимо понять: Главная ошибка выглядит просто: Напряжённая мышца ↓ гиперт

Пациент приходит с диагнозом: «Тендинопатия вращательной манжеты». Другой — с остеоартритом коленного сустава. Третий — после ишемического инсульта. На первый взгляд это три совершенно разные клинические ситуации. Разные структуры, механизмы заболевания, прогноз и медицинская тактика. Но у физического терапевта после уточнения диагноза возникает следующий вопрос: Что именно нарушено в функционировании двигательной системы этого пациента? Для ответа в нашей методологии используется последовательное разложение диагноза на три уровня: 1. Активный уровень ↓ мышечный тонус 2. Пассивный уровень ↓ суставная мобильность 3. Регуляторный уровень ↓ моторные рефлексы На каждом уровне существует два основных направления отклонения: Активный: гипертонус ↔ гипотонус Пассивный: гипомобильность ↔ гипермобильность Регуляторный: гиперрефлексия ↔ гипорефлексия Так медицинский диагноз постепенно переводится на язык шести биомеханических синдромов. Но принципиально важно: мы не о

Остеоартрит, разрыв мениска, протрузия межпозвонкового диска, тендинопатия, повреждение связок, последствия инсульта, полинейропатия — это разные медицинские диагнозы. Они отличаются: Но перед физическим терапевтом возникает другой вопрос: Какие функции организма нарушены у конкретного пациента и что именно необходимо изменить средствами физической терапии? Например, при остеоартрите коленного сустава у одного пациента может преобладать ограничение подвижности, у второго — избыточная подвижность и недостаточный контроль, у третьего — защитное повышение мышечного тонуса, у четвёртого — снижение тонуса и способности создавать опору. Медицинский диагноз один, но функциональные профили разные. И наоборот: гипомобильность тазобедренного сустава может встречаться при остеоартрите, после иммобилизации, после операции, на фоне длительного избегания движения или как компенсаторная реакция при другом повреждении. Диагнозы разные, а биомеханический синдром один. В этом заключается основная идея

Пациент приходит к физическому терапевту с результатами магнитно-резонансной томографии: «Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Протрузии межпозвонковых дисков L4–L5 и L5–S1». На первый взгляд причина жалоб установлена: у человека болит поясница, а на МРТ обнаружены изменения межпозвонковых дисков. Можно предположить, что именно протрузии необходимо рассматривать как основной объект терапии. Однако результаты функционального обследования могут показать совершенно разные клинические ситуации. У первого пациента боль возникает преимущественно после длительного сидения. При этом он свободно ходит, наклоняется и переносит физическую нагрузку. У второго пациента симптомы усиливаются во время стояния и ходьбы, но уменьшаются после наклона вперёд или перехода в положение сидя. Третий пациент испытывает умеренную боль, однако практически перестал наклоняться, поднимать предметы и заниматься физическими упражнениями. Его основным ограничением становится убеждение, что движе

От щипка до манипуляции с предметами — доказательная база, протоколы и роль пациента Кисть — это главный инструмент взаимодействия человека с миром. Потеря функции кисти после инсульта, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), травмы спинного мозга (ТСМ) или при других неврологических заболеваниях — одна из самых разрушительных для независимости и качества жизни проблем. По данным систематического обзора Lang et al. (2023, 1A), до 60% пациентов с постинсультным гемипарезом не восстанавливают полноценную функцию кисти, а при шейной ТСМ этот процент ещё выше. Кисть — это анатомический и нейрофизиологический шедевр: 27 костей, более 30 мышц, огромное корковое представительство. Именно сложность её устройства делает восстановление таким трудным. Однако современные протоколы функционального тренинга, основанные на принципах моторного обучения, повторяемости, усложнения задач и осознанного участия пациента, способны значимо улучшить функцию кисти даже в хронической фазе. В этой статье мы разберём трёх

Механизмы, доказательная база, протоколы и роль пациента Восстановление движений руки после инсульта, черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и других поражений центральной нервной системы — это, по сути, переобучение мозга. Однако у многих пациентов активные движения невозможны из-за тяжёлого пареза, а интенсивная физическая тренировка на ранних этапах может быть ограничена утомляемостью, болью или когнитивным дефицитом. В этих условиях особую ценность приобретают методы, не требующие реального движения, но при этом активирующие те же нейрональные сети, которые отвечают за планирование и выполнение движений. Это тренировка двигательного воображения (motor imagery, MI) и наблюдения за действием (action observation, AO). По данным систематического обзора Carrasco et al. (2023, 1A), комбинация MI и AO (в том числе в формате зеркальной терапии) значимо улучшает функцию верхней конечности по Fugl-Meyer (FM-UE +4,5 балла) и активность по Motor Activity Log (MAL +1,0 балл) даже у пациентов с тяжёлым п